结局指标在缺血性脑卒中病人康复护理路径中的应用研究

目前我国每年新发脑卒中病人约200万人，缺血性脑卒中占80%，其中70%～80%病人因残疾丧失独立生活能力，超高致残率与高经济负担已成为影响脑卒中病人生活质量的重要因素[1-2]。基于循证医学的研究，大量脑卒中康复指南均强调早期康复对于病人至关重要，其根本目的是最大限度地减少脑卒中后并发症，减轻残留功能障碍，促使病人早日参与社会活动，提高生活质量[3]。脑卒中早期病情不稳定以及需要进行早期康复，所以早期康复住院时间至少要25 d[2]。脑卒中早期康复管理团队是由多学科团队共同脑卒中病人的康复效果[4]。护理结局分类系统(nursing outcomes classification)即护理敏感性病人结局，护理结局分类通过客观数据,动态、持续地反映病人的主观体验，可反映病人在护理方案、护理措施的干预下护理结局的改善程度[5]。护理结局评价是对护理诊断的补充，具有描述和测量的双重功能。而临床护理路径为已确诊为某种疾病的一组病人制订的以病人为中心，从入院到出院的一整套医疗护理整体工作计划，其最终结果就是依据最佳的治疗护理方案，降低医患双方的成本，提高诊疗护理效果[6]。本研究旨在为缺血性脑卒中病人从护理结局分类中筛选出匹配的核心护理结局及敏感性指标，为脑卒中康复护理路径式管理临床服务全过程提供标准化的护理语言、可测量的护理结局,从而改善脑卒中病人护理结局，提高其生活质量。

1 对象与方法

1.1 研究团队

本研究团队由7名成员组成，其中主任护师1名，副主任护师2名，脑卒中康复护理专科护士3名，主管护士1名，均为本科学历。本研究分为3个阶段：第一阶段，病历回顾提取相关概念，由熟悉护理结局分类的两名专科护士进行归类整理；第二阶段，敏感性结局指标选择临床实施阶段；第三阶段，缺血性脑卒中康复护理路径构建。

1.2 研究对象

选取2018年3月—12月某三级甲等医院神经内科住院治疗的缺血性脑卒中病人作为研究对象。纳入标准：①符合缺血性脑卒中诊断标准，初次发生脑卒中且发病时间>24 h、经CT或MRI证实的病人[7-8]；②同意参加本次研究并签署知情同意书；③年龄≥18岁；④能口头或书面正确表达。排除标准：①住院期间病情不稳定；②妊娠或者产后的病人；③严重言语功能障碍及认知障碍的病人；④既往有精神病病史。

1.3 护理核心结局选择方法

随机抽取广东省阳江市某三级甲等医院神经内科2016年1月—2017年6月住院的缺血性脑卒中病人的护理记录300份进行分析，要求记录清晰、完整，排除妊娠、产后护理记录单。由课题组熟悉护理结局的2名负责人独立提取护理记录的相关概念，归类至护理结局。每份护理记录单，由2名课题组研究者提取结果一致的护理问题、症状及体征，通过讨论达成一致。提取护理记录中的问题及症状和体征作为条目，投射到护理结局分类评价指标，共包括功能健康、生理健康、心理社会健康、健康知识和行为、感知的健康、家庭健康、社区健康共7大领域[9]。美国神经科学护士协会(American Association of Neuroscience Nurses)提出活动耐力、离床活动等19项核心护理结局。美国康复护士协会(American Association of Rehabilitation Nurses)提出误吸控制、排便控制、排便、认知能力等30项结局。为脑卒中病人推荐的核心护理结局共49项，其中活动水平、精神状态、精神运动量、睡眠4项为重复结局，共45项核心护理结局。最后，增加我国研究者对脑卒中住院核心护理结局焦虑自我控制[10]。根据对住院缺血性脑卒中病人提取的护理问题与46项核心护理结局进行匹配，选择敏感性最高的核心护理结局。

1.4 敏感性结局指标选择方法

选择神经内科工作≥5年临床护士进行培训。①护理结局的定义：指作为结局测量线索的一种更具体的个体、家庭或社区的状态、行为或感知，表示病人在一个比较具体的水平上的体征[8]。②度量尺度：采用Likert 5级度量尺度，按照从重到轻、负性到正性的顺序将病人结局及指标予以量化。本研究中选取的结局和指标使用度量尺度：功能性结局指标评分，极度受损计1分，重度受损计2分，中度受损计3分，轻度受损计4分，没有受损计5分；症状结局指标评分，极重度计1分，重度计2分，中度计3分，轻度计4分，无计5分；人体力学执行能力、精神运动能力结局指标评分，从未显示计1分，极少显示计2分，有时显示计3分，经常显示计4分，始终显示计5分；焦虑水平结局指标评分，极重度计1分，重度计2分，中度计3分，轻度计4分，无计5分。③评分方法：取得病人及家属的书面同意后，由经过培训的2名护士对病人进行评估，评估过程中采用统一制定的术语，2名护士还需参与被评估病人入院至出院的临床康复护理工作。

1.5 评估病人

采用自行编制的“缺血性脑卒中病人护理结局评估表”，包括病人的一般资料(床号、姓名、住院号、诊断、存在问题、评估得分、评估日期、评估者姓名)及确定的护理结局及指标。参考国内外研究者使用护理结局的经验功能性独立测量措施(Functional Independence Measure,FIM)，了解病人入院和出院时FIM得分的改进，反映病人的出院目标，评估时间为入院3 d内及出院3 d前14：00～15：00。评估结束后研究者收回“缺血性脑卒中病人护理结局评估表”，并逐一检查是否缺项、漏项，符合要求后存档。

1.6 研究质量控制

2名评估者间护理结局评估得分的一致性比较。正式评估阶段，将护理结局指标按功能性结局、生理性、社会心理领域相关结局分成3类，评估“缺血性脑卒中病人护理结局评估表”相关结局评估的均值，差异无统计学意义(P>0.05)，Kappa系数是从比较2名观测者对同一事物的观测结果是否一致，结果2名评估者10组护理结局入院评估得分的Kappa=0.769，Kappa系数用于评估2名个体测量同一件事情时的一致性统计,根据文献报道当Kappa>0.75时一致性较好[11]。

1.7 护理路径的构建方法

以时间为横轴，以康复训练内容及护理结局为纵轴，将缺血性脑卒中敏感性结局指标作为护士在整个康复护理路径中评价测量的工作，从而完成语言上的链接，结局指标分为功能性领域结局指标和生理领域结局指标、心理领域结局指标[12]。中国脑卒中早期康复治疗指南指出，脑卒中早期病情不稳定以及需要进行早期康复，所以早期康复住院时间至少要25 d[2]。脑卒中轻度到中度的病人，在发病24 h后可以进行床边康复，早期离床期的康复训练、日常生活能力训练、康复训练的原则应循序渐进，条件允许情况下，每天进行45 min的康复训练能改善病人的功能。根据缺血性脑卒中病人神经功能系统在短时间内难以恢复，将缺血性脑卒中康复护理路径的时间横轴以每周为单位时间进行评估，共分为4个阶段：第一阶段(入院1～7 d)床旁康复期;第二阶段(入院8～14 d)离床康复期，第三阶段(入院15～21 d)日常生活能力训练期；第四阶段(出院前1周)综合训练期。缺血性脑卒中康复护理路径表中护理措施皆按照中国脑卒中早期康复治疗指南[13],结合本地区护士康复护理能力综合考虑制定。

2 结果

2.1 护理结局指标

根据国内研究护理结局学者选择护理结局及结局指标的经验提取次数≥100的护理问题，将症状、体征作为选择护理结局的范围，初步选定确认护理结局10项及137项结局指标作为指标库[12]。最终选定确认6项核心护理结局指标。见表1。

表1 6项核心护理结局及表现

(续表)

领域 问题类别 结局(编号) 具体表现(编号)心理社会健康M心理健康希望(8)焦虑水平(46)闷闷不乐、对康复效果没信心(134)N心理社会适应应对(4)家庭应对(5)心理社会调整:社会变化健康知识和行为S健康知识知识:疾病过程(9)知识:健康促进(10)知识:疾病护理(11)知识:治疗方案(12)T危险控制和安全预防误吸(21)预防摔倒行为(32)感知的健康U健康和生活质量舒适程度(3)家庭健康X家庭安康家庭应对(6)家庭参与正常化(7) 家庭参与专业护理(8)

2.2 敏感性结局指标

采用SPSS 22.0进行统计分析，对入院前后各指标得分采用均数、标准差进行描述，入院前后的差异采用配对样本t检验或秩和检验，检验标准为P<0.05，以入院后3 d指标为基准，出院前3 d分值差异变化最大指标为敏感性结局指标。详见表2。

表2 敏感性结局指标比较(n=103) 单位：分

(续表)

护理结局(编号) 结局指标(编号)具体表现 入院后3 d 均数标准差 出院前3 d 均数标准差Z值P人体力学的执行能力(44)人体力学的执行能力(07)人体力学的执行能力(06)正确使用支持器械采取正确推重物的技巧2.029 2.165 1.061 1.076 4.272 4.359 0.744 0.752 -8.836 -8.929 <0.001<0.001人体力学的执行能力(09)表现出肌力良好2.204 1.088 4.379 0.756 -8.956 <0.001排尿(45)排尿(06)充足的液体摄入2.573 0.722 4.728 0.447 -9.052 <0.001排尿(01)排泄模式2.650 1.742 4.291 0.800 -7.526 <0.001排尿(07)意识的尿意3.913 1.001 5.000 0.000 -7.483 <0.001排尿(12)排尿不畅3.913 1.001 5.000 0.000 -7.483 <0.001焦虑水平(46)焦虑水平(17)说道感到焦虑3.903 0.569 3.223 0.559 -8.367 <0.001焦虑水平(19)血压升高4.718 0.532 4.029 0.649 -7.142 <0.001焦虑水平(16)说道恐惧感4.670 0.584 3.291 0.588 -8.420 <0.001 焦虑水平(15)恐慌感4.670 0.493 3.223 0.418 -8.832 <0.001

2.3 缺血性脑卒中康复护理路径表

通过整合分析，康复护理路径表分为护理评估、护理措施、护理评价3个模块。第1个模块内容主要包括病人的症状及言语、运动功能性评估；第2个模块内容根据护理评估的内容选择针对性的护理措施；第3个模块内容将缺血性脑卒中病人从护理结局分类中筛选出匹配的核心护理结局及敏感性指标完成语言上的链接，经过课题小组反复研究讨论，最终形成以结局为导向缺血性脑卒康复护理路径表。见表3。

表3 以护理结局为导向的缺血性脑卒中康复护理路径表

(续表)

项目 护理结局 入院1～7 d 入院8～14 d 入院15～21 d 入院22～28 d护理评价(功能性结局指标评分度量尺度:极度受损计1分,重度受损计2分,中度受损计3分,轻度受损计4分,没有受损计5分)活动耐力上肢肌力上肢肌力上肢肌力上肢肌力下肢肌力下肢肌力下肢肌力下肢肌力爬楼梯的耐受性爬楼梯的耐受性爬楼梯的耐受性爬楼梯的耐受性离床活动以有效的步态行走以有效的步态行走以有效的步态行走以有效的步态行走慢走慢走慢走慢走中速行走中速行走中速行走中速行走活动耐力走走走走平衡平衡平衡平衡协调协调协调协调步态步态步态步态日常生活活动如厕如厕如厕如厕沐浴沐浴沐浴沐浴走路走路走路走路吞咽状态吞咽测试的结果吞咽测试的结果吞咽测试的结果吞咽测试的结果对食物的容受对食物的容受对食物的容受对食物的容受吞咽不适吞咽不适吞咽不适吞咽不适音质的变化音质的变化音质的变化音质的变化(症状结局指标评分度量尺度:极重度计1分,重度计2分,中度计3分,轻度计4分,无计5分)排便括约肌伸缩性括约肌伸缩性括约肌伸缩性括约肌伸缩性排便时肌肉的伸缩性排便时肌肉的伸缩性排便时肌肉的伸缩性排便时肌肉的伸缩性排便无须辅助措施排便无须辅助措施排便无须辅助措施排便无须辅助措施排尿充足的液体摄入充足的液体摄入充足的液体摄入充足的液体摄入排泄模式排泄模式排泄模式排泄模式意识的尿意意识的尿意意识的尿意意识的尿意排尿不畅排尿不畅排尿不畅排尿不畅(人体力学执行能力、精神运动量结局指标评分度量尺度:从未显示计1分,极少显示计2分,有时显示计3分,经常显示计4分,始终显示计5分)人体力学执行正确使用支持器械正确使用支持器械正确使用支持器械正确使用支持器械能力采取正确推重物技巧采取正确推重物技巧采取正确推重物技巧采取正确推重物技巧表现出肌力良好表现出肌力良好表现出肌力良好表现出肌力良好表现正常的能量水平表现正常的能量水平表现正常的能量水平表现正常的能量水平精神运动量显示完成日常任务的能力显示完成日常任务的能力显示完成日常任务的能力显示完成日常任务的能力表现出适当的修饰和卫生表现出适当的修饰和卫生表现出适当的修饰和卫生表现出适当的修饰和卫生(焦虑水平结局指标评分度量尺度:极重度计1分,重度计2分,中度计3分,轻度计4分,无计5分)焦虑水平说感到焦虑说感到焦虑说感到焦虑说感到焦虑血压升高血压升高血压升高血压升高说到恐慌感说到恐慌感说到恐慌感说到恐慌感护理结局总评分护理结局总评分护理结局总评分护理结局总评分评估护士:评估护士:评估护士:评估护士:评估护士:评估日期:评估日期:评估日期:评估日期:变异处置□有□无□有□无□有□无□有□无简单描述:简单描述:简单描述:简单描述:

3 讨论

近年随着护理结局分类的推广，越来越多的护理研究者将其引入到临床实践中，临床护士通过缺血性脑卒中病人核心护理结局、敏感性结局指标可评估实施康复护理干预措施后的治疗效果以及对个体的影响，国外有研究者将相关的护理结局运用在不同疾病、不同年龄段病人进行验证，结果均显示护理结局分类有利于为病人提供标准化、个性化的评估[14-15]。护理人员在临床服务过程中需要采用有效的工具来评估病人的状况，本研究构建的缺血性脑卒中病人从入院至出院康复护理路径的全新护理模式，让病人在住院期间每个康复阶段都能够享受到护士全程化的康复护理锻炼与跟踪，让临床护士根据病人存在的问题能够运用科学的方法去评估解决病人的问题，提高自身的专业水平，达到高级护理实践的目的。有研究者在护理计划智能生成系统嵌入护理结局分类，认为护理结局分类系统导入临床电子护理记录中，按照护理程序次序，形成护理诊断、护理措施、护理结局三者之间的链接，将病人不同阶段的护理结局制定成目标，更好地改善病人的护理结局，临床实践与信息技术结合，加快了护理信息化的发展，提高了临床护理工作者工作效率[16]。有国内学者将护理结局分类系统运用到护理教学中，研究结果发现标准化的护理语言能提高学生的学习兴趣，将护理结局分类引用到临床护理教学中推动了护理语言标准化的发展[17]。

核心护理结局的选择以临床护理记录作为主要参考，护理结局主要集中在功能健康、生理健康、心理社会健康方面，与国内研究者研究结果基本一致，也充分说明了当前临床护理工作仍然以生理疾病为重点，对病人的家庭及社会支持等方面关注不足，脑卒中在治疗和康复过程中会伴随着不同的症状，随之而来的症状会逐渐增加病人与照护者的负担，脑卒中病人的管理是一个慢性长期过程[17]。在国外护理结局分类系统引入电子信息系统，将标准化语言引入病人电子健康档案中，有利于信息资源共享，病人在不同医疗机构就诊时，护理人员也可获得准确的信息，但目前国内很难做到医院-社区信息资源共享[18]。

本研究构建的以护理结局为导向的缺血性脑卒中康复护理路径表可以为临床护理人员提供清晰明确的框架，能很好地评价护理服务的效益，通过适当的护理干预可以减少病人的住院天数，在临床实施过程中护理人员应高度重视家属参与，按照缺血性脑卒中康复护理路径表为病人提供高质量的康复护理，能为临床护士服务全过程提供标准化的护理语言。