音乐疗法对骨科病人术后疼痛影响的Meta分析

音乐治疗(music therapy，MT)是将音乐作为干预措施，给予病人身体、心理、社会、灵性全方面照护，以提高个人、家庭生活质量[1-2]。研究结果显示：音乐治疗能有效缓解癌性疼痛和慢性疼痛，并能调节由疼痛带来的焦虑、抑郁等负面情绪[3]。关节置换、四肢骨折、脊柱融合等骨科手术的疼痛程度较高[4-5]，因此病人对术后疼痛的护理需求也尤为迫切。虽然部分研究者已利用Meta分析对音乐疗法在减轻普通手术病人术后疼痛及患儿术后疼痛中的效果进行了研究[6-7]，但针对骨科病人术后疼痛的研究仍主要停留在随机对照试验阶段，且部分研究结果显示：音乐治疗在减轻骨科病人术后疼痛中的作用与其他干预方法相比，差异无统计学意义[4,8-11]。为了对音乐疗法是否能有效减轻骨科病人术后疼痛这一问题进行科学判断，进而为骨科医护人员采用多样化的术后镇痛方法提供参考，本研究利用Meta分析方法对已有数据进行整合，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

1.1.1 研究类型

随机对照试验。

1.1.2 研究对象

骨科术后病人。

1.1.3 干预措施

对照组实施常规护理，试验组在常规护理基础上实施音乐治疗。

1.1.4 结局指标

病人疼痛、焦虑评分以及病人心率。

1.1.5 排除标准

①重复收录的文献；②非中英文文献。

1.2 检索策略

检索中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网(CNKI)、万方(WanFang Data)、维普(VIP)、PubMed、EMbase、CINAHL、Web of Science、Cochrane Library、Clinical Trials数据库，纳入使用音乐疗法治疗骨科病人术后疼痛的随机对照试验。中文检索词包括音乐治疗、音乐疗法、音乐干预、骨科、骨科手术、骨科术后、骨科围手术期等。英文检索词包括music therapy、music intervention、orthopedic、orthopedics、orthopedic surgery等。检索各数据库建库至2019年2月28日收录的文献。以CNKI和Web of Science为例检索式如下。

CNKI：

(SU=音乐 AND (SU=治疗 OR SU=疗法 OR SU=干预)) AND (SU=骨科 AND (SU=手术 OR SU=术后 OR SU=围手术期))

Web of Science：

#1 TS=(orthopedics)

#2 TS=(orthopedic)

#3 TS=(surger*)

#4 #3 AND #2

#5 #1 OR #4

#6 TS=(music therapy)

#7 TS=(music)

#8 TS=(therapy)

#9 TS=(intervention*)

#10 #8 OR #9

#11 #7 AND #10

#12 #6 OR #11

#13 #5 AND #12

1.3 文献筛选和资料提取

2名研究者依据纳入、排除标准独立进行文献筛选，并交叉核对，对于存在争议的文献，与第3名研究者讨论后达成共识。在确定纳入文献后由1名研究者提取文献信息，提取的信息包括文献作者、发表时间、手术类型、研究国家、样本量、干预措施、结局指标等。

1.4 质量评价

纳入的文献由2名评价员采用Cochrane评价手册独立进行评价，评价内容包括随机分组方法、分配隐藏、对研究对象和人员采用盲法、对结局评价者采用盲法、数据完整性、选择性报告、其他偏倚7个方面，评价等级分为3级：纳入的研究全部符合标准，其结果发生各种偏倚的可能性最小，质量等级为A级；部分符合质量标准，其结果发生偏倚的可能性为中等，质量等级为B级；全部评价项目均不符合，其结果发生偏倚的可能性最高，质量等级为C级。2人核对评价结果，如有不同意见则在与第3名评价员讨论后达成共识。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.3软件进行分析。本研究的数据均为连续变量，采用加权均数方差(MD)或标准化均方差(SMD)为效应指标，并报告95%置信区间(95%CI)。对纳入的文献进行异质性检验，若P>0.1，I2<50%，则认为各项研究间异质性可以接受，选用固定效应模型进行分析；若P≤0.1，I2≥50%，分析其异质性来源，如来源为统计学差异时，选用随机效应模型分析，若无法判断异质性来源，则仅进行描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索获得文献共783篇，其中通过数据库检索得到文献781篇，在阅读全文复筛中检索参考文献补充2篇相关文献。采用EndNote剔除101篇重复文献，经过筛选后最终纳入5篇文献[12-16]，其中4篇英文文献[12-15]，1篇中文文献[16]，涉及443例研究对象。文献筛选流程及结果见图1。纳入研究基本特征见表1。

图1 文献筛选流程及结果

表1 纳入研究基本特征

2.2 纳入研究的质量评价(见表2)

表2 纳入研究质量评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 音乐疗法对骨科病人术后疼痛的影响

5项研究[12-16]报道了实施音乐疗法对骨科病人术后疼痛的影响，各研究中使用的疼痛评分工具不一致，异质性检验结果显示：P=0.98，I2=0%，异质性可以接受，因此采用SMD和固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示：音乐疗法对骨科病人术后疼痛评分的影响与常规护理相比，差异有统计学意义[SMD=-0.26,95%CI(-0.45,-0.07),P=0.007],见图2。逐一剔除各项研究进行敏感性分析，结果显示：剔除任一研究后P值均大于0.9，I2均等于0%，各研究间异质性较小，但剔除Gallagher等[14]的研究后，音乐疗法对骨科病人术后疼痛评分的影响与常规护理相比，差异无统计学意义[SMD=-0.23,95%CI(-0.47,0.00),P=0.05]，与剔除前结果不一致；而剔除其余4项研究[12-13,15-16]后，音乐疗法对骨科病人术后疼痛评分的影响与常规护理相比，差异有统计学意义(P<0.05)，与剔除前结果基本一致。

图2音乐疗法对骨科病人术后疼痛影响的森林图

2.3.2 音乐疗法对骨科病人术后焦虑的影响

3项研究[12-14]报道了实施音乐疗法对骨科病人术后焦虑的影响，各研究使用的焦虑评分工具不一致，异质性检验结果显示：P=0.54，I2=0%，异质性可以接受，因此采用SMD和固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示：音乐疗法对骨科病人术后焦虑评分的影响与常规护理相比，差异有统计学意义[SMD=-0.35,95%CI(-0.59,-0.11),P=0.004],见图3。逐一剔除各项研究进行敏感性分析，结果显示：剔除任一研究后P值均大于0.26，I2均小于20%，各研究间异质性较小，但剔除Gallagher等[14]的研究后，音乐疗法对骨科病人术后焦虑评分的影响与常规护理相比，差异无统计学意义[SMD=-0.22,95%CI(-0.59,0.14),P=0.22]，与剔除前结果不一致；而剔除其余2项研究[12-13]后音乐疗法对骨科病人术后焦虑评分的影响与常规护理相比，差异有统计学意义(P<0.05)，与剔除前结果基本一致。

图3音乐疗法对骨科病人术后焦虑影响的森林图

2.3.3 音乐疗法对骨科病人术后心率的影响

2项研究[13,15]报道了实施音乐疗法对骨科病人术后心率的影响，心率测量方法一致，异质性检验结果显示：P=0.61，I2=0%，异质性可以接受，因此采用MD和固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示：音乐疗法对骨科病人术后心率的影响与常规护理相比，差异无统计学意义[MD=-0.26,95%CI(-5.41,4.89),P=0.92],见图4。

图4音乐疗法对骨科病人术后心率影响的森林图

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量评价

本研究全面检索了国内外医学文献数据库收录的中英文文献，经筛选后共纳入5篇文献[12-16]、443例研究对象，包括骨折固定、全髋关节置换、脊柱融合等骨科手术病人。纳入的研究均完整报告了数据，数据完整性和选择性报告这2项的偏倚风险较低。5篇文献中的研究对象在实施音乐疗法前疼痛和焦虑评分、生理指标均无统计学差异，基线具有可比性，其结果具有一定的可靠性。

在敏感性分析中，剔除Gallagher等[14]的研究后疼痛和焦虑评分2个指标的结果都发生了改变，可能与Gallagher等[14]的研究样本量较大，在效应量合并中的权重分别占36.7%和58.0%有关。经文献评定发现，Gallagher等[14]的研究严格按照随机对照试验方法开展，并详细阐述了研究过程中出现的问题及相应解决方法，对于音乐疗法无法设盲这一点也做了充分解释，研究质量较高。其余4项研究[12-13，15-16]均存在一定可能造成结果偏倚的因素：未报告研究中发生偏倚的可能性及相应的解决方法，如是否对研究对象、人员、结果评价者采用盲法、是否存在其他偏倚等；且林银萍等[16]根据住院顺序单双数进行分组，该方法存在较高的偏倚。因此，经敏感性分析后本研究仍保留Gallagher等[14]研究的数据，认为音乐疗法有助于缓解骨科病人术后疼痛和焦虑，但仍需开展大样本、高质量研究以进一步验证音乐疗法在缓解病人术后疼痛和焦虑中的作用。

3.2 音乐疗法对骨科术后病人的影响

本研究结果显示：音乐疗法对骨科病人术后疼痛及焦虑评分的影响与常规护理相比，差异有统计学意义[SMD=-0.26,95%CI(-0.45,-0.07),P=0.007][SMD=-0.35,95%CI(-0.59,-0.11),P=0.004]。音乐缓解术后疼痛的机制主要包括生理和心理两方面：在生理方面，当人听到喜欢的音乐时，大脑会产生愉悦的情感并增加犒赏系统的血流，负责感知疼痛的杏仁体活动减少[14]；在心理方面，产生积极情感的音乐与减轻疼痛显著相关[17]，术后病人可通过音乐感受到音乐治疗师的同理心，从而获得心理上的支持并有效降低疼痛程度[18]。音乐是日常生活的一部分，能够帮助病人尽快适应环境[15]，减轻病人术后焦虑程度。Tolunay等[19]的研究结果显示：音乐疗法能显著降低在骨科换药室接受治疗的病人的疼痛和焦虑程度。

2篇文献[13,15]报道了音乐疗法对骨科病人术后心率的影响，分析发现：音乐疗法对骨科病人术后心率的影响与常规护理相比，差异无统计学意义[MD=-0.26,95%CI(-5.41,4.89),P=0.92]。众多学者研究结果显示：音乐疗法对舒张压、心率、指端血流、指温、平均动脉压、氧饱和度均无显著影响[10,13,15]。原因可能是音乐疗法的作用机制是通过产生愉悦情感、转移注意力调节病人情绪，影响疼痛和焦虑等主观感受，其作用尚不能对生理指标产生明显影响。但就目前而言，以生理参数为结局指标开展的研究还较少，故需开展大样本、高质量的随机对照试验以明确音乐疗法对骨科病人术后生理指标的影响。

在音乐疗法的具体实施过程中，有2项研究[12,14]的音乐疗法是由音乐治疗师现场演奏病人喜欢的音乐，并辅以音乐支持的放松疗法，包括深呼吸、放松肌肉、引导想象等。其余3项研究[13,15-16]仅由护士播放20～60 min的音乐，且有1项研究[13]并未询问病人喜好而是直接由护士挑选轻柔的音乐。音乐疗法不同于被动地听音乐，其要求在干预过程中使用音乐引导病人放松身心、调节情绪，可在评估病人需求及喜好后基于音乐属性，如节奏、音量、复杂程度后选择音乐，以达到最佳的治疗效果[8,20]。

4 小结

本系统评价结果显示，相较于常规护理，接受音乐疗法的骨科病人术后疼痛和焦虑评分较低，目前暂无证据支持音乐疗法能改变病人的生理指标。医护人员可在临床中推广音乐疗法，帮助骨科病人术后快速恢复身心舒适。由于音乐疗法难以设盲的特点，本研究存在一定偏倚，今后研究需尽可能避免出现高偏倚；同时，各项研究中实施音乐疗法的人员、持续时间和方法也存在差异，可在标准化音乐疗法的基础上进一步开展大样本、高质量的研究，为标准化实施音乐疗法提供证据。