HER2与肠型胃癌临床病理的相关性研究

张龙，肖国城

(1.西安医学院研究生处，陕西 西安；2.空军军医大学，陕西 西安）

0 引言

胃癌(Gastric cancer，GC)是源自胃黏膜上皮的恶性肿瘤，是世界癌症死亡的第三大常见原因，据2018年9月统计，2018年胃癌的新发1 033 701病例占全球第五位，仅次于肺癌、乳腺癌、结直肠癌及前列腺癌，在中国，胃癌在恶性肿瘤中的新发456 124病例名列第三位，死亡率落后于肺癌排在第二位[1]，是威胁人民群众健康和社会经济发展的重大公共健康问题。在过去的几十年里，随着幽门螺杆菌（Helicobacter pylori）的发现和医疗技术的提高，尽管胃癌的发病率和死亡率有所下降，但是在亚洲，中欧，南美洲，特别是东亚的人群中仍然很常见[2], 但由于早期诊断率低，绝大部分患者已经错过了最佳的手术窗口，因而绝大部分患者就诊时已经进入胃癌的中晚期，通过手术治疗后，但仍有复发和转移的可能，那么胃癌根治术后的化疗显得尤为重要[3]。在目前研究的分子靶向治疗中，人表皮生长因子受体2（Human epidermal growth factor receptor-2，HER2，c-erbB-2）是已知临床意义最明显、应用最广泛、有效的靶向药物治疗基因，曲妥珠单抗是HER2的靶向治疗药物，在乳腺癌患者的治疗中首次成功应用，欧洲药品管理局及美国食品药品管理局(Food and Drug Administtation，FDA)先后批准化疗联合使用曲妥珠单抗治疗HER2/c-erbB-2 阳性胃及胃-管连接部癌患者[4],并且胃癌阳性程度越高，治疗效果越明显。然而，胃癌的临床病理参数与其预后的研究中引起了广泛争议，肠型胃癌的预后相较于其他分型胃癌的预后较好，而HER2阳性高表达更常见于肠型胃癌[5]，因此，本研究应用免疫组化(Immunohistochemistry,IHC)检测HER2蛋白表达和荧光原位杂交（Fluorescence in situ hybridization，FISH）精确检验其扩增，探讨HER2阳性在肠型胃癌患者与临床病理参数的关系，为胃癌的诊疗提供一定的参考。

1 资料

1.1 一般资料

纳排标准：纳入术前未行新辅助放化疗，病理切缘阴性，行免疫组化诊断为肠型的患者；排除残胃癌及合并其他恶性疾病的患者。回顾性分析空军军医大学西京消化病医院消化外科2016年1月至2017年12月胃癌患者的临床资料，通过纳排标准最终筛选72例肠型胃癌标本；其中男性62例，女性10例；年龄（56.77±11.64）岁。

1.2 方法

1.2.1 试剂及仪器

从福州迈新生物技术开发有限公司购买兔抗人单克隆抗体HER2和EnVision试剂盒；采用Ventana全自动免疫组织化学检测( Benchmark公司) HER2蛋白表达, 检测HER2基因是否扩增则使用全自动原位杂交仪（Thermobrite，NatureGene Corp）。

1.2.2 免疫组化检测

手术中所取的新鲜组织标本均经 10%的福尔马林溶液固定，然后行HE染色。常规行石蜡包埋，再在含有多聚赖氨酸的溶液中处理以后制备成厚度为4mm的连续切片，采用免疫组织化学EnVision法来检测胃黏膜组织中的HER2蛋白表达情况，具体的操作步骤严格按照试剂盒说明书进行。首先常规进行脱蜡并水化，3%过氧化氢处理 8 min，用于清除内源酶活性，枸橼酸高压抗原修复，试剂 A 室温封闭 15 min，一抗 4℃过夜，二抗 37℃温育20min，试剂 C 37℃温育10 min，DAB显色，苏木素复染。

1.2.3 结果判定

结果由两位有经验的高年资病理专家根据《胃癌HER2检测指南(2016版)》[6]进行判定。HER2/c-erbB-2 阳性细胞在显微镜下以胞膜出现棕黄色颗粒为标志，细胞计数先用低倍镜 ( ×100) 随机选择5个区域，然后用高倍镜( × 400) 观察计数，取5次计数的平均值，无着色为 0，着色隐约可见为1 +，弱～中等着色为 2 +，强着色为 3 +。HER2 基因评价标准：阴性：超过40%的细胞中基因的拷贝数低于4；阳性：超过 40%的细胞基因拷贝数超过4或10%的细胞基因拷贝超过 15%；基因扩增：红绿的信号比值超过 2 或者基因成簇。

共8项病理指标，分别是患者的性别，年龄，肿瘤直径，肿瘤部位，分化类型，TNM分期（American Joint Committee on Cancer，AJCC第八版），淋巴结转移及浸润深度。其中胃癌黏膜面最大直径为肿瘤大小；分化类型分为分化良好（高分化、中分化）、分化不良（低分化癌、未分化癌、印戒细胞癌）。

1.3 统计学方法

采用SPSS 18.0软件包进行统计学处理，计数资料比较采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

图1 胃癌组织中HER2的表达

2 结果

2.1 HER2/c-erbB-2在胃癌组织中的表达

HER2/c-erbB-2蛋白阳性表达主要定位于在细胞膜中，少部分表达于细胞浆。如图1所示。HER2/c-erbB-2蛋白在胃癌组织中的阳性率表达20.74%。

2.2 肠型胃癌组织中的HER2/c-erbB-2表达情况与临床病理特征的关系

结果发现，HER2与性别、年龄、肿瘤部位、肿瘤大小、浸润深度、TNM分期及淋巴结转移无统计学差异( P＞0.05)；但HER2与分化程度有统计学意义( P＜0.05)；具体结果见表1。

3 讨论

HER2定位于17号染色体，是一种原癌基因，属于酪氨酸激酶I型受体家族,其编码一种相对分子质量为185kD的具有酪氨酸激酶活性的糖蛋白，该蛋白在细胞间进行信号传导，影响细胞的增殖、迁移、分化、粘附及抗凋亡等作用；正常情况下HER2是未被激活的，不具有致癌因素，只有在受到某种内外刺激因素得以激活后具有癌症的的活性从而向恶性肿瘤的转化[7,8]。HER2作为被广泛应用的靶向治疗基因，在多种肿瘤包括肺癌、食管癌、乳腺癌、卵巢癌、胃癌、结肠癌以及膀胱癌等恶性肿瘤均有报道发现HER2阳性[9]，而单克隆抗体曲妥珠单抗在1998年首次应用于乳腺癌，通过与HER2的结合，阻断HER2与下游通路而达到抗肿瘤的作用，并取得良好疗效，继而各大指南推荐针对HER2阳性的胃癌患者也实用靶向分子治疗药物曲妥珠单抗[10]。一项多中心随机对照Ⅲ 期临床试验（ToGA 研究）也表明曲妥珠单抗的治疗使 HER2阳性进展期胃癌患者临床获益，同时确立了 HER2 阳性胃癌患者判读标准：首先进行 IHC 检测，对于IHC 0/1+者判定为 HER2阴性；IHC（++）需要进行FISH 检测，FISH（+）者即 HER2 阳性；对于IHC（+++），多项研究提示与 FISH（+）一致性＞90%，认为无需重复进行 FISH 检测[11]。本数据研究结果表明，HER2/c-erbB-2蛋白在胃癌组织中的阳性率表达20.74%，此结果与既往文献报道的研究结果，即10%～35%是相一致的[12]。

胃癌Lauren分型是1965年由Pekka August Laurén博士提出，该分型主要分为两型，一是以弥漫的方式生长，没有明显的腺体结构的弥漫型，二是具有大肠肿瘤的生长模式的肠型[13]。部分胃癌兼有肠型和弥漫型的特点，被称为混合型胃癌。因其简单易行、可重复性强而被大多数国家临床工作者和研究者采用至今。不同胃癌分型健康危险因素和预后不同，临床流行病学研究发现，亚洲国家如中国、日本肠型胃癌发病率高于其他国家[14]。通过比较分析弥漫型胃癌、肠型胃癌和混合型胃癌后，发现肠型胃癌患者好于弥漫型和混合型胃癌患者[13]，但是HER2通常被认为是预后不良的预测因子，因此，针对这个看起来矛盾的现象，随着对HER2阳性胃癌患者的临床病理参数研究的进展，国内外学者研究发现HER2阳性过表达Lauren分型肠型的比例明显高于其他分型，其中 Her2 阴性者预后较好，这提示结合 Lauren 分型及Her2 检测可以更好地判断胃癌患者预后[15-17]；同时ToGA 研究是对晚期Her2 阳性胃癌患者进行靶向治疗的三期临床研究，表明曲妥珠单抗可以使 Her2 阳性胃癌患者中位生存延长约 2.7 个月（P=0.0046），亚组分析显示，肠型胃癌使用曲妥珠单抗有更好的生存获益（HR=0.69，95%CI：0.54～0.88）[18]。因而我们通过分析HER2与肠型胃癌临床病理参数的关系研究得出，HER2与性别、年龄、肿瘤部位、肿瘤大小、浸润深度、TNM分期及淋巴结转移无明显的统计学意义，但是HER2阳性表达与分化程度存在统计学差异( P＜0.05)，高中分化的肠型胃癌中HER2蛋白的阳性表达率较高，说明了HER2基因扩增和表达在肠型分化较好的类型，并且可以在一定程度上反映了肠型患者的预后。但本数据还不足以5年，因此我们下一步将分析肠型胃癌患者的5年生存率来进一步分析临床病理参数与HER2的关系。

综上所述，HER2基因过表达参与胃癌肠型的发生、发展，通过HER2与肠型胃癌的多个临床病理参数进行分析，主要与分化程度有更多的相关性。