肩袖损伤的超声诊断应用进展

单洁玲 周 倩 张 静 朱丹红 徐 明

多数肩关节疾病表现为肩部疼痛，而其中肩袖损伤是引起肩部疼痛和运动功能障碍的最常见原因。不同患者疼痛程度不同，严重者直接影响患者的生存质量；而且无干预状态下的撕裂肌腱病变范围容易进展，随病程延长易继发脂肪变性、肌肉萎缩及创伤性关节炎等，故而早期诊断并评估肩袖损伤的程度与范围意义重大[1]。目前肩袖损伤的主要影像检查方法有MRI、MR 肩关节造影（magnetic resonance arthrography，MRA）、高频超声、关节造影等。其中高频超声软组织分辨率高，操作方便快捷，并可实时动态地观察肩袖肌腱在不同运动状态下的特征，目前临床应用广泛，是诊断肩袖损伤较经济有效的方法，现本文即就高频超声在肩袖损伤中的临床应用及进展做简要介绍。

肩袖解剖

肩袖是由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌组成的一组肌腱复合体，起于肩胛骨，附着于肱骨头周围，在肱骨头解剖颈处形成袖套状结构，包绕肩关节并与肩关节囊交织融合。肱骨头的前部为肩胛下肌及其肌腱，上部为冈上肌腱，后部为冈下肌腱和小圆肌腱，这些肌腱的协同运动使肩关节旋内、旋外、外展，并且在稳定肩关节方面发挥重要作用。肱二头肌肌腱长头起自肩胛骨盂上结节，近端位于肩关节腔，走行于肩胛下肌腱与冈上肌腱之间的间隙（肩袖间隙），其周围包以滑膜鞘，正常情况下与盂肱关节腔相连通。肱二头肌肌腱长头虽然不是肩袖的组成部分，但其主要作用是强有力的旋后肌和肘屈肌，稳定肩关节的同时也稳定肩袖，并将肩胛下肌腱与肩袖其他肌腱分开走行。

围绕肩部周围区域有3 个滑膜间隙：盂肱关节腔、肩峰下-三角肌下滑囊和肩锁关节腔，正常情况下，这些间隙互不相通，肩袖介于盂肱关节和肩峰下-三角肌下滑囊之间，而肩锁关节囊位于肩锁关节和肩峰下-三角肌下滑囊之间。

肩袖损伤病因及发病机制

急、慢性创伤导致肩袖病变，而同时患者年龄、肩袖局部解剖及功能因素也与肩袖病变的发生有关。流行病学研究表明年龄导致的退行性改变是肩袖损伤发生的主要因素[2-3]，其他因素如吸烟[4-5]、高胆固醇血症[6]、先天遗传[7]等也对肩袖损伤的发生有一定影响。

肩袖损伤的发生存在以下发病机制：①肌腱缺血：距离冈上肌腱肱骨止点约1cm 处组织学显示为少血管区[8]，该区因易缺血而容易出现退行性变导致肩袖损伤，负荷运动、吸烟等因素可加重其发病；②肩袖撞击：肩关节外展、外旋动作使肩峰下间隙体积减小，冈上肌腱的滑囊面与喙肩弓的底面发生反复的挤压、撞击和摩擦，使得肩袖肌腱发生充血水肿、变性乃至断裂。因此，肩袖损伤多开始于冈上肌腱，而单独的冈下肌腱、肩胛下肌腱及小圆肌腱的撕裂损伤非常少见；最初撕裂程度轻，冈上肌腱部分撕裂，逐渐加重为累及多个肩袖肌腱的大面积撕裂。

3.肩袖损伤分类

Neer 将肩袖损伤分成三期病变[9-10]。Ⅰ期：年龄＜25 岁，撞击引起肩峰下滑囊炎，肌腱没有改变或有微小水肿改变，病变是可逆的。Ⅱ期：年龄约25 ～40 岁，反复创伤使肌腱纤维变性引起肌腱炎（现也称“肌腱病”）；内并无真正的炎性细胞，本质为肌腱纤维的退行性病变，可伴有嗜酸性、纤维及黏液变性，有时还可见软骨化生[11]。Ⅲ期：年龄在40 岁以上，损伤肌腱出现部分或完全性撕裂。

其中，肩袖撕裂根据三维角度的肌腱受累宽度情况，可分为不完全撕裂（肌腱宽度的一部分受累）和完全性撕裂（肌腱宽度的全部受累且为全厚度撕裂），不完全撕裂又可分为部分厚度撕裂和全厚度撕裂[10]。部分厚度撕裂可以累及肌腱的滑囊面、关节面或者肌腱内部，盂肱关节腔与三角肌下滑囊不相通；全厚度撕裂为肌腱撕裂部分呈全层贯穿撕裂，从关节侧延伸到肩袖的滑囊表面，盂肱关节腔和三角肌下滑囊完全相通。

肩袖损伤的诊断方法

肩关节造影是最早被用于诊断肩袖撕裂的影像学方法，因该检查为有创操作，可增加感染、出血等风险，且具有一定辐射性，并可因不当操作而引起漏误诊等，目前基本已淘汰。

关节镜检查从20 世纪70 年代开始应用于肩关节， 可直观显示肩袖撕裂的范围、大小、位置及形态，并可同时行镜下治疗。目前关节镜检查被视为诊断肩袖撕裂的金标准方法[12]。但由于关节镜检查为创伤性操作，多应用于决定手术的病例，在行镜下手术时并作出诊断[13]，所以肩关节镜检查并不是首选诊断方法。

MRI 是目前临床上最常用的诊断肩袖损伤的影像学检查，具有软组织高分辨率及多维度、多序列扫描等优点，包括常规MRI 及MRA。MRA 有直接造影和间接造影两种方式，目前应用最广泛的为直接关节造影[14]。对于完全性肩袖撕裂，直接法MRA和MRI 均具有较高的诊断敏感性和特异性（98%vs81%、98%vs95%）[15-16]，而对于不完全性撕裂，MRA 诊断敏感性为80%，特异性为97%，准确性可达95%[17]。

超声检查方便、快捷，并可实时动态进行双侧对比观察，目前被认为是检查肩袖肌腱的最经济有效的方法[18]。超声对肩袖撕裂的诊断内容包括撕裂的程度（不完全性或完全性）、残端肌腱收缩的距离、损伤的宽度和位置[19]。

肩袖损伤的超声诊断及进展

1.肩袖损伤的超声表现

肩袖肌腱病，即Neer Ⅱ期肩袖损伤：①受累肌腱肿胀（图1）：可为局限性或弥漫性增厚，而大多数为弥漫性；②肌腱内回声异常：受累肌腱内局灶性低回声区，边界欠清，该征象与肌腱实质修复过程中出现的肌腱微小纤维撕裂、黏液样退变混叠伴随发生有关[10]；③肩峰下-三角肌下滑囊增厚及积液。

部分厚度肩袖撕裂(图2）：肌腱长轴和短轴平面同时显示肌腱实质存在裂口或裂隙。①肌腱滑囊面撕裂时，灰阶高频超声可表现为滑囊面低回声凹陷缺损，滑囊液填充缺损处呈无回声或弱回声，滑囊周围脂肪填充呈高回声；②关节面撕裂时，显示为肌腱的关节线不连续，有关节积液充填，可伴随关节面骨质不规整；③实质内撕裂时，显示为肌腱内的局灶性裂隙，未超出肌腱的滑囊面和关节面。

全厚度肩袖撕裂（图3）：肌腱部分或全部从滑囊面至关节面撕裂，直接征象有：①肌腱纹理连续性中断，局部撕裂断端可回缩至邻近区域残留肌腱明显肿胀回声紊乱；②部分病例断端可回缩至肩峰下，肱骨头周围无法显示或仅显示少许残留肌腱组织，三角肌与肱骨头紧贴，肱骨头大结节裸露，即裸结征[19]。间接征象有：①三角肌滑囊疝征：三角肌和滑囊周围脂肪撕裂间隙[10]；②软骨界面征：为撕裂区域积液和关节软骨界面回声反射显著而出现的线状高回声[10，19]；③滑囊增厚；④肱骨头表面不规整；⑤肩峰下-三角肌下滑囊积液、关节腔积液及肱二头肌长头腱腱鞘积液。

图1 冈上肌腱病。冈上肌腱（SupraS）肿胀、增厚，厚约6.23mm，内回声减低分布不均匀。GT：肱骨头大结节。

图2 右侧冈上肌腱部分厚度撕裂。冈上肌腱 部分连续性中断（前部滑囊面部分肌腱纹理回声减低，在宽约10mm 范围内腱体变薄厚约2mm，＋号范围内）。deltoid：三角肌；humerus：肱骨头大结节。

图3 冈上肌腱全厚度撕裂。冈上肌腱(SupraS)全层连续性中断，大结节裸露，其浅面为液体充盈，肌腱远端回缩（箭头所指）；另肱骨大结节（GT）表面不光滑。

2.肩袖损伤超声诊断进展

文献综述报道，超声诊断全厚度肩袖撕裂的敏感性和特异性分别为90%～96%和93%， 诊断部分厚度撕裂的敏感性和特异性为52%～84%和89%～94%[18，20-21]，对任意肩袖撕裂诊断的敏感性和特异性分别为91%～95%和72%～85%[21-22]。而Roy 等[18]、Lenza 等[21]的系统综述还对US 和MRI的诊断表现进行了比较，发现两者在诊断肩袖撕裂尤其是全厚度肩袖撕裂时，诊断敏感性特异性均较高且类似，但在诊断部分厚度撕裂时，MRI 与超声诊断特异性（93%～94%）较高，但敏感性（52%～74%）较差，而Roy 等[18]研究发现MRA 的敏感性（83%）最高。Dinnes 等[23]、Lenza 等[21]还发现无论是部分性撕裂还是完全性撕裂，超声的阳性似然比均高于MRI、阴性似然比均低于MRI 的。除了判断肩袖撕裂类型，文献还报道超声在判断肩袖撕裂程度和范围、肌腱断端回缩时，也具有较高敏感性、特异性及准确性，与MRI 有着相同的诊断价值[24-25]。而Sipola 等[26]发现超声、MRA 均会低估较大撕裂的大小，而超声低估更多，两者平均低估值分别为15mm、4mm；但相反超声不会高估，而MRA 高估发生率并不少见。

对于诊断用超声探头频率，Roy 等[18]研究发现≥7.5MHz 时，诊断的敏感性和特异性相似。而Smith 等[20]meta 分析发现，相较于探头频率为10MHz 及以上，探头频率为7.5MHz 时诊断部分厚度撕裂的诊断准确性更高，而在分析诊断全厚度撕裂时，因纳入频率为10MHz 的文献研究较少，作者认为7.5MHz 同样诊断价值更高的结果并不可靠。

同时，肩袖肌腱撕裂后断端回缩，不仅宏观结构发生改变，微观上也产生肌肉萎缩和脂肪浸润等一系列变化。而刘驰等[24]研究发现术后存在脂肪浸润的患者肌腱未见恢复，并且脂肪浸润程度与功能损害呈正相关，该研究还发现超声与MRI 评估肩袖撕裂后脂肪浸润术前分级与术中观察到的脂肪浸润情况相符，所以均可用于观察肩袖撕裂后伴发脂肪浸润；肩袖肌腱撕裂后伴发的脂肪浸润MRI 上出现较晚，超声上可以更早发现，因此推荐使用超声作为治疗的早期诊断和术后的随访之用。目前，关于超声评估肩袖脂肪浸润的文献尚不多。此外，超声还对肩袖撕裂修补术后的患者有一定诊断价值。肩袖撕裂修补、减压手术等的术后缝合线、锚钉和骨质改变等增加了检查难度，部分患者MRI 检查受限，而高频超声不受限，对钙化的显示也优于MRI，并可动态随访复查，结合相应病史可有助于鉴别复发性撕裂等，Prickett等[27]研究表明超声对肩袖撕裂术后诊断率与术前相同，为89%。

目前灰阶高频超声在鉴别不完全性撕裂与局灶性肌腱病时仍有一定局限[23]，而这也是包括MRI 等影像学检查的难点，因为肌腱内撕裂、肌腱炎、肌腱变性及肉芽组织增生等病变在灰阶超声均可表现为肌腱内异常回声。部分研究者[28]提出单纯出现的肌腱异常声像，结合肩关节周围伴随征象，病人配合做多轴运动，检查者再加以多切面检查从而可提高准确性。同其他疾病灰阶超声诊断应用相似，操作者因素对肩袖损伤的诊断检查结果有一定影响。超声检查操作者的经验是检查结果差异性以及观察者间、观察者内一致性的主要影响因素[29-30]，具有较长工作经验诊断医师的诊断敏感性、准确性明显较高。

综上所述，超声检查诊断准确性高，方便可重复，对于肩袖损伤的诊断及评估、术后随访均有较大临床应用价值；其用于临床诊断具有一定技术依赖性，要求操作者有丰富的经验。