肝脏未分化胚胎性肉瘤的影像及病理表现(附12 例报告)

徐 勖 贾宁阳 陈 栋 郑 魏 陆 伦

肝脏未分化胚胎性肉瘤（undifferentiated embryonal sarcoma， UESL）是一种罕见的肝脏恶性肿瘤，预后较差；常单发，偶有多发，儿童多见。临床表现及辅助检查缺乏特异性，术前诊断困难，误诊率高，确诊依赖组织病理学和免疫组化检查。笔者回顾性分析12 例经手术病理证实的UESL 患者的临床资料、病理表现、CT 和MR 影像表现，以期提高对本病的认识和诊断水平。

方 法

1.一般资料

收集本院2014 年1 月-2017 年4 月共12 例经手术病理证实的UESL，其中男性8 例，女性4 例，年龄7 ～77 岁，平均30.3 岁，8 例年龄＜18 岁。6例中上腹不适、疼痛，4 例发热、咳嗽，2 例无临床症状体检B 超发现。既往均无上腹部手术史，无相关家族史。实验室检查1 例乙肝阳性，1 例总胆红素稍高，1 例AFP 阳性，3 例CA19-9 阳性，CEA 均为阴性。

2.影像学检查

CT4 例，MRI 9 例，其中1 例CT 及MR 检查均有，全部完成增强扫描。CT 采用GE Discovery 750HD 多排螺旋机扫描，扫描前10 分钟先服水800ml ～1000ml，全肝平扫后行多期增强扫描。扫描条件为120kV，250 ～280mA，矩阵512×512，螺距为1.0，层厚平扫为10mm，增强为5mm。扫描时均屏气，时间16 ～20 秒。对比剂为碘海醇，总量1.5ml/kg，注射速度为2.5 ～3.5ml/s，经肘静脉注入对比剂后23 ～26 秒行动脉期扫描，50 ～60 秒行门脉期扫描，120 ～160 秒行延迟期扫描。

MRI采用GE Signa Infinity Twin Speed 1.5T进 行 扫 描。T1WI 采 用FSPGR：TE=In phase，TR=180ms，带宽31.25，矩阵288×192，NEX 1，FOV=40cm×40cm，层厚8mm，间隔=2mm，一次屏气扫描，时间16 ～20 秒。T2WI 采用FRFSE加 脂 肪 抑 制 后 扫 描：TE=85ms，TR=4000ms，ETL 21，带宽50，矩阵320×224，NEX 2，FOV 40 cm×40cm，层厚8mm，间隔2mm，时间120-180s。增强用FSPGR 屏气加脂肪抑制：TE 1.9ms，TR 180ms，带宽41.67，矩阵320×192，NEX=1，FOV 40cm×40cm， 层 厚8mm， 间 隔2mm。 造影剂为Gd-DTPA，高压注射，总量为0.1mmol/kg，注射完毕后再注入同等量的生理盐水，速率为2.0 ～3.0ml/s， 经肘静脉注入对比剂后20 ～28 秒行动脉期扫描，55 ～65 秒行门脉期扫描，120 ～160秒后行延迟期扫描。

结 果

1.病理表现

肉眼所见肿瘤体积大，切面可见灰白色肿块，周边部分有包膜，其中包膜完整(1 例)、不完整(7 例)或无明显包膜(4 例)。瘤内均有较多出血坏死，切面多呈鱼肉状，部分区域呈透明胶冻样。余肝10 例无肝硬化，2 例有肝硬化。

表1 12 例肝脏未分化胚胎性肉瘤的CT、MRI 表现

图1 男性，14 岁，UESL。A.CT 平扫病灶呈混杂低密度；B.动脉期不均匀条索状强化，见增粗迂曲动脉影（白箭头）；C.延迟期持续不均匀强化，范围增大，可见假包膜（白箭头）；D.瘤组织呈片状排列，瘤细胞呈梭形或多边形，核大深染，异型明显，可见多核瘤巨细胞及多核瘤巨细胞，可见核分裂象。

图2 男性，8 岁，UESL。A.MR 平扫T1WI 上呈混杂低信号，内有大片状高信号区（白箭头）；B.T2WI 上呈混杂较高信号，内条状低信号（白箭头），多分隔；C.增强动脉期不均匀条片状强化，内见动脉影（白箭头）；D.延迟期持续不均匀强化，范围增大，可见假包膜（白箭头）；E.瘤组织排列呈巢团状，瘤细胞梭形，排列松散，核大深染，异型明显，可见病理性核分裂象。

镜下肿瘤细胞均呈弥漫片状分布，排列松散，瘤细胞呈梭形、多边形或不规则形，9 例可见多核瘤巨细胞，6例瘤组织内可见嗜酸性小体，9例间质疏松.黏膜变性，8 例肿瘤内大片状凝固性坏死，6 例可见核分裂象，5 例核大深染异型明显，1 例邻近肝组织肝窦有侵犯。

免疫组化11 例VI(+)，9 例α1-AT(+），4 例CD18（+），3 例OPN、CK19、CD34、CD68（+），2 例CD10、GPC3、CK7、EpCAM、Desmin（+），1 例SAA、Amyloid（+）。Hep-1、HBsAg、NSE、S-100、SMA、CK(-)

2.影像学表现

11 例病灶单发，1 例伴多发子灶；5 例伴门脉癌栓：其中左支1 例，右支3 例，1 例同时侵犯门脉主干及左支；病灶位于肝右叶9 例，肝左叶3 例。患者的肿瘤长径为5.8 ～16.3cm，平均长径为11.8cm。11 例病灶边界清，1 例边界模糊。

CT 平扫4 例病灶均呈混杂低密度且2 例内见条片状高密度区，其中3 例病灶内见多分隔。增强后动脉期12 例病灶均呈条索/片状不均匀轻中度强化，其中7 例病灶以边缘强化为主，11 例病灶内见增粗迂曲动脉血管影图（图1、图2C）；延迟期病灶均呈持续不均匀强化，5 例边缘持续强化且由周围向中心充填，7 例强化范围继续增大（图2D），延迟期11例见假包膜征（图1C、图2D）。MRI T1WI 平扫9例均呈混杂低信号且病灶内见条片/大片状高信号区（图2A）；T2WI9 例病灶均呈混杂高/较高信号且病灶内见条片状低信号区（图2B），7 例病灶内见多分隔且2 例见液平。

讨 论

UESL 为高度恶性肿瘤，其组织起源仍然不是十分清楚，可能来自肝脏原始的多潜能干细胞，目前较多认为UESL 起源于间叶组织[1]。UESL 在儿童恶性肿瘤中排在肝母细胞瘤和肝细胞癌之后，为第三位高发的儿童肝脏恶性肿瘤[2]，占儿童肝脏肿瘤发病率的9% ～15%，超过75%的患儿发病年龄为6 ～15岁，少数亦可见于成人，发病无性别差异[3]。本研究中有8 例患者的年龄＜18 岁（67%），4 例患者的年龄＞18 岁（33%），与文献报道基本一致；而男性患儿明显多于女性（2：1），可能与本组纳入的病例数相对较少有关。肝脏未分化胚胎性肉瘤初期症状通常无特异性，临床可表现为上腹部疼痛、发热、触及肿块，常因阵发性腹部剧痛或发热行腹部超声检查时发现，很少出现黄疸，AFP 多正常，一般不合并肝炎、肝硬化，多认为和乙肝病毒感染无直接关系；肿瘤标记物常阴性，肝功能正常或仅轻度受损。本文12 例仅有1 例乙肝病毒感染，1 例AFP 阳性，2 例肝硬化。

1.病理

大体上肿瘤体积巨大，多呈实性或囊实相间，多无包膜，可有假包膜；肿瘤组织呈淡白色或灰褐色半透明胶冻状，大部分区域有明显出血、坏死及囊性变，囊腔大小不等，内可见多发分隔，囊内含棕色凝胶样内容物，周边肝组织一般无硬化。镜下肿瘤细胞弥漫分布于疏松的黏液基质中，大部分呈梭形、卵圆形或星芒状，异型性明显，核分裂象多见；其间有形态怪异、体积较大的多形细胞或多核巨细胞。肿瘤细胞胞质内及间质中可见大小不等PAS 阳性的嗜酸性透明小体，嗜酸性小体的出现是UESL 组织学最具特征性的改变[4]。本文12 例中9 例（75%）可见多核瘤巨细胞，6 例（50%）存在嗜酸性小体。文献报道[5-7]大多数UESL 病例免疫组化表达波形蛋白(vimentin)和α1-抗胰蛋白酶(α1-antitrypsin，AT)阳性，说明瘤细胞为原始间叶组织细胞，少数病例可有平滑肌动蛋白(smooth muscleactin，SMA)、细胞角蛋 白(cytokeratin，CK)、Desmin 表 达，而AFP、HBsAg、CD34 和S-100 常为阴性。本文12 例中11例（92%）VI阳性，9例（75%）α1-AT阳性，4例（33%）CD18 阳 性，3 例(25%)OPN、CK19、CD34、CD68阳性，而SMA、CK 、NSE、S-100 均为阴性。

2.影像学表现

UESL 多位于肝右叶，单发，常有出血、坏死及囊变；早期仅局限于肝内膨胀性生长，轻度侵犯肝实质，与正常组织分界比较清晰；晚期可穿破假包膜向周围浸润转移。本文12例中9例（75%）发生于肝右叶，11 例（92%）单发，5 例（42%）伴门静脉癌栓，均与文献报道相符。由于UESL 富含亲水的酸性黏多糖基质造成其水分不断吸收，因此超声所见UESL 多为实性为主的混合性回声，而CT 多表现以囊性成分为主，两种不一致性表现被认为是UESL 较为特征的影像学表现[6]。UESL 在CT 平扫可见肝内单个、边界清晰的巨大囊性或囊实性低密度肿块，瘤内密度不均，其中囊性成分比例较大，实性成分多分布于边缘，病灶内极少见钙化。本研究4 例CT 均未见明显肿瘤内钙化影。T1WI 上多呈混杂低信号，内可见高信号灶，为瘤内出血表现；T2WI 多以囊性或囊实性、多分隔为主混杂高信号。黎宁钦等[8]认为UESL 表现以实性还是囊性为主，与肿块的血供情况及生长速度有着紧密联系：即肿块如果为少血管型或者生长迅速，则表现为以囊性病灶为主；肿块如果为多血管型，表现以实性为主。本组11 例（92%）以囊实性为主，9 例（75%）出现多分隔，10 例（83%）有瘤内出血表现。CT、MRI 增强扫描时，病灶边缘或内部轻度小片状不均匀强化，部分病灶内分隔可见强化，部分病灶内可见增粗迂曲的动脉血管，门脉期及延迟期表现为持续渐进式强化，强化范围增大。延迟期肿瘤边缘常可见假包膜，镜下由胆管、受压肝细胞索及血管组成。也有文献[6]报道动态增强表现为随时间延迟强化逐渐增多，并由周边强化向中心蔓延，囊内软组织影或分隔影轻度强化。本组动脉期所有病灶均有不同程度的强化，且以条索、片状不规则轻中度强化为主，其中7 例（58%）病灶以边缘强化为主，11 例（92%）病灶内见增粗迂曲动脉血管影。延迟期病灶均呈持续不均匀强化，5 例（42%）边缘持续强化且由周围向中心充填，7 例（58%）强化范围继续增大，11 例（92%）见假包膜征。

3. 鉴别诊断

3.1 肝母细胞瘤：主要发生于3 岁以下的婴幼儿，AFP 常呈阳性。肝母细胞瘤一般发现时病灶较大，呈巨块状。CT 平扫病灶呈不均匀实性低密度，病灶内偶见点片状钙化影，MRI 在T1WI 呈低信号或混杂低信号，T2WI 上呈高信号，病灶周边可见完整或不完整假包膜；增强后动脉期不均匀强化，常见增粗迂曲的供血动脉，门脉期及延迟期迅速减退呈低密度或低信号，表现为快进快出特点。

3.2 胆管细胞癌：胆管细胞癌CT 平扫病灶常表现为相对较均匀低密度；T1WI 为较均匀低信号，远端常见扩张胆管；T2WI 常表现为高信号或略高信号；胆管细胞癌为乏血供肿瘤，增强动脉期病灶多表现为周边轻度强化，延迟期强化减退；实验室检查常伴有CA19-9 异常升高[9-10]。

3.3 肝脓肿：患者常有高热病史，病灶早期有充血、水肿等表现，若未得到及时治疗，病灶中心会出现液化坏死从而形成液性脓腔，病灶与周边正常肝组织形成水肿带，增强扫描可见“靶环征”，整个病灶内多呈蜂窝状，病灶内可见积气为肝脓肿的特征性表现[11-12]。

3.4 肝血管肉瘤：肝血管肉瘤是血管源性肿瘤，磁共振增强扫描强化特点与血管瘤相似，由于瘤体内存在出血、坏死，延迟期出现大小不等的无强化低信号区[13]。

综上所述，肝脏UESL 恶性程度高、预后差，影像表现复杂，本组样本量较少，其影像表现是否具有特征性还有待更多病例的证实。在CT、MRI 平扫和增强检查表现对判定肿瘤起源及与其他肿瘤的鉴别诊断有一定价值，但确诊仍需要依靠病理检查。