外周血Th17相关炎性因子在慢性乙型肝炎患者接受Peg-IFNα治疗前后的变化及临床意义

黄菁 张永臣 虞玲

HBV感染导致的慢性乙型肝炎(CHB)是一个重要的全球性公共卫生问题[1]。辅助性T淋巴细胞17(Th17)是近年来新发现的CD4+T细胞亚群，研究表明，CHB患者外周血中Th17细胞的比例较正常人升高，且与病情严重程度相关[2-3]，说明Th17参与了机体应答HBV感染的过程。本研究收集、整理76例本院收治并进行聚乙二醇干扰素α(Peg-IFNα)治疗的CHB患者资料，对治疗过程中患者外周血Th17细胞的主要效应因子IL-17A及IL-22水平进行检测，旨在探讨这些Th17相关细胞因子在预测Peg-IFNα治疗效果中的作用，以更好地协助临床调整用药方案，提高治疗效率。

资料与方法

一、 研究对象及治疗方法

收集南京市第二医院2014年10月至2017年6月收治的初治CHB患者76例为研究对象，所有患者诊断均符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015版)》标准[4]：(1)HBeAg阳性者HBV DNA≥20 000 IU/mL, HBeAg阴性者HBV DNA≥2 000 IU/mL；(2)ALT水平在正常值上限(ULN)的2～10倍。所有入组患者均排除以下情况：(1)患有其他病毒性肝炎；(2)患有酒精性肝炎、自身免疫性肝病、药物性肝炎或其他原因引起的肝脏疾病；(3)正在服用其他抗病毒药物或降转氨酶类药物；4)患有可引起血小板减少的血液性疾病，或正在服用可降低血小板的药物；(5)正在妊娠期或哺乳期。所有患者在入院后给予皮下注射Peg-IFNα-2a(180 μg/周，商品名：派罗欣，购于上海罗氏制药有限公司，规格为180 μg/0.5 mL，国药准字J20160077)，连续治疗48周。

二、 检测指标

所有患者在治疗前及治疗后随访时间点(4、12、24、48周)留取10 mL静脉血，以检测血常规、肝功能、HBV血清标志物、HBV DNA、IL17A和IL-22细胞因子。采用全自动血细胞分析仪(Syxmex XT-1800i)进行血常规检测，检测指标包括白血胞计数(WBC)、血红蛋白(Hb)和血小板(PLT)；采用全自动生化分析仪(Beckman AU5800)进行肝功能检测，检测指标包括ALT、AST和总胆红素(TBil)；采用化学发光免疫检测仪(Abbott ARCHITECT i2000)检测HBV血清标志物；采用荧光实时定量PCR(ABI 7500 real-time PCR仪)检测HBV DNA水平，检测下限为1 000 IU/mL；采用ELISA试剂盒(Abcam)检测IL-17A和IL-22。

三、 治疗效果评价指标

根据指南的要求对患者的治疗效果进行评价[4]。治疗24周时，根据患者血清HBV DNA水平，将患者分为部分病毒学应答组和病毒学不应答组，其中部分病毒学应答的定义为HBV DNA水平较治疗前基线水平下降>2 log10IU/mL，病毒学不应答组HBV DNA水平与基线水平的差异≤2 log10IU/mL。

四、 统计分析方法

应用SPSS 16.0软件和Excel 2012对数据进行整理和统计学分析。连续性变量以平均数±标准差或中位数(四分位间距， IQR)表示，两组之间的差异比较采用t检验或Kruskal-Wallis秩和检验；分类变量以构成比表示，两组之间的差异比较采用卡方检验。采用Kaplan-Meier法比较IL-17A水平对病毒学变化的影响。P<0.05为差异有统计学显著意义。

结 果

一、CHB患者病毒学应答情况与基线指标的关系

76例接受Peg-IFNα治疗的CHB患者在进行24周治疗后，35例达到部分病毒学应答标准，应答比例为46.05%，未实现病毒学应答的为41例(53.94%)。比较部分应答组和不应答组的基线资料(见表1)，结果显示，两组患者的性别构成和平均年龄差异无统计学意义，治疗前血常规指标(WBC、Hb、PLT)、AST和TBil、基线HBeAg水平、基线IL-22水平差异均无统计学意义(P>0.05)。在有差异的指标中，部分应答组基线ALT水平为248.47 U/L(IQR 135.13～306.99)，显著高于不应答组的基线ALT水平147.33 U/L(IQR 87.6～225.81)(P<0.01)；部分应答组的基线HBsAg水平和血清HBV DNA载量均明显低于不应答(P分别为0.046和<0.01)；部分应答组的血清IL-17A水平也显著低于不应答组(P<0.01)。以上结果表明，基线ALT水平、基线HBsAg水平、血清HBV DNA载量和基线IL-17A水平可能是影响CHB患者抗病毒治疗效果的预后因素。

二、 CHB患者接受Peg-IFNα治疗前后相关预后因素的动态变化

进一步对上述4个可能的预后因素进行动态分析(见图1)，结果显示，两组患者在接受治疗后，ALT都出现快速下降，部分应答组虽然基线ALT水平较高，但在治疗4周后就下降到与不应答组相同的水平，并且一直维持到整个治疗结束；部分应答组的HBsAg水平、HBV DNA载量和血清IL-17A水平在治疗后呈现明显下降，而不应答组的这三个指标水平虽有下降但变化程度不大，且一直高于部分应答组。结果提示，ALT的动态变化趋势并不能说明治疗的病毒学改善情况，而患者IL-17A水平则与HBsAg水平和HBV DNA载量有一致的变化趋势。

三、CHB患者IL-17A与抗病毒治疗效果的相关性分析

以CHB患者的基线IL-17A水平的中位数(41.56 ng/L)为截止点进行分组，以治疗出现部分病毒学应答为结局事件，应用Kaplan-Meier曲线进一步分析IL-17A对治疗结局的预测作用(见图2)。在治疗12周及以后，基线IL-17A水平低的CHB患者比基线水平高的患者更容易出现部分病毒学应答的结局事件，说明IL-17A水平对于CHB患者接受Peg-IFNα治疗后的预后有指示意义。

表1 部分病毒学应答组与病毒学不应答组基线资料的比较

注：所有数据除了性别与年龄外，均表示为中位数(四分位间距)。a卡方检验；bt检验；ckruskal-Wallis秩和检验

图1 部分病毒学应答组与病毒学不应答组在抗病毒治疗期间ALT、HBsAg、HBV DNA、IL-17A的动态变化

图2 基线IL-17A表达水平预测部分病毒学应答率的变化曲线

讨 论

CHB的发生和转归与宿主免疫系统的抑制与激活密切相关。本研究发现，Th17分泌的主要效应因子IL-17A与CHB患者接受Peg-IFNα治疗的转归结局相关，基线血清IL-17A水平较低的患者更可能在治疗后达到病毒学应答的目标，Th17分泌的另一种细胞因子IL-22则与病毒学应答没有明显关联。

本研究结果表明，CHB患者经Peg-IFNα治疗后，血清IL-17A水平下降，这与文献报道的CHB患者接受干扰素治疗后，Th17细胞分化受抑制、血清中IL-17水平下降的结果一致[5]。另有报道，CHB患者经恩替卡韦治疗后，血清IL-17及Treg/Th17比例下降，且Treg/Th17比值与HBV DNA、HBsAg和HBeAg呈正相关[6-7]。但郭如意等报道，CHB患者接受核苷(酸)类似物治疗12周后，IL-17水平略有上升，24周后呈现下降趋势，IL-17动态变化趋势不同可能与不同的药物作用机制有关[8]。

本研究同时发现，基线ALT水平较高、基线HBsAg水平和HBV DNA水平较低有利于CHB患者接受Peg-IFNα治疗后发生病毒学应答，这与之前的报道一致[9]。根据之前的文献报道，IL-17A与ALT、HBsAg和HBV DNA没有明显线性关联，因此IL-17A在抗病毒治疗中的作用很可能是一种间接作用，即通过诱导其他免疫反应从而发挥细胞毒作用，而不是直接参与HBV的杀灭[10]。

本研究也存在一些局限。首先本研究仅仅探讨了IL-17A水平与CHB患者达到病毒学应答的情况，并没有讨论IL-17A与HBeAg血清学转换(HBeAg转阴且出现抗-HBe)是否存在关联，主要是因为治疗前HBeAg阳性的患者数量比较少(37例)，在治疗后发生血清学转换的仅有8例，样本量太小导致统计分析的把握度不够。其次，本研究没有对停药后的病毒学应答情况进一步分析，主要是因为随访工作难度比较大，在今后的研究工作中还需加强随访工作。