完全性前置胎盘剖宫产术中止血方案的选择分析

倪素娜 罗巧玲 梁燕茹

前置胎盘(placenta previa，PP)是指孕28周后，胎盘附着位置低于胎先露，依据胎盘附着位置分为部分性、边缘性及完全性三类[1]。因PP可引发胎盘植入及产后出血等并发症，导致胎死宫内，属产科急重症，一经发现应谨慎处置[2,3]。据统计，我国PP总体发病率约为1.2%，且其发生率与剖宫产的次数呈正比[4]。完全性前置胎盘(complete placenta previa，CPP)又称中央性前置胎盘，属PP中较凶险的类型，如合并胎盘粘连或胎盘植入，易导致产妇发生大出血，严重者可危及孕妇生命[5]。有学者认为，PP出血与胎盘的位置具有相关性，产妇应在具备救治能力医院进行分娩，且术中应全方面考虑患者病情，对可能发生的出血情况进行准备，以改善患者分娩结局[6，7]。CPP术中有多种止血方式，止血效果亦存在差异，术中止血时机及方案的不同选择，对产妇分娩结局的影响也不尽相同[8]。本研究对我院行剖宫产分娩的CPP且应用不同止血方式的产妇病历资料进行回顾分析，旨在为临床CPP剖宫产术中止血方案的选择提供更为科学、有效的止血方案提供借鉴依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至2019年1月于我院行剖宫产术分娩且病历资料完整的CPP产妇90例进行分析。患者依据止血方式不同分为观察1、2、3组，3组术中分别采用子宫颈环扎术、BLynch 缝合+水囊及局部缝合+水囊止血。3组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

组别年龄(岁)孕周 (周)产次(次)观察1组28.3±4.736.2±2.42.5±1.1观察2组30.1±6.135.5±3.32.7±1.4观察3组30.5±5.235.9±2.12.6±1.5F值1.43150.52710.1661P值0.24450.59220.8473

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①符合《妇产科学》[9](第8版)及中华医学会妇产科学分会产科学组(2013)[10]拟定的CPP诊断标准；②单胎，孕28周后；③既往无前置胎盘及剖宫产病史；④彩超检查提示完全性前置胎盘；⑤无凝血功能障碍及影响出血的内外科合并症；⑥未合并感染；⑦无胎盘植入或部分植入。

1.2.2 排除标准：①不在纳入标准范围内的患者；②术前近期服用利托君、硫酸镁或阿托西班行保胎治疗；③血小板减少；④缩宫素过敏；⑤近期有出血史导致血红蛋白值下降及其他疾病影响指标检测孕妇。

1.3 方法

1.3.1 观察1组：剖宫术中采用子宫颈环扎术止血。方法：剖宫产术中胎儿娩出后，将子宫托出腹壁，于子宫下段处用止血带扎紧，行宫颈环扎；然后下推膀胱，取1-0可吸收线沿子宫左侧宫颈内口处进针，在双侧骶韧带顶端穿过子宫浅肌层，再从右侧宫颈处出针，于宫颈处打结收紧，观察无出血后缝合子宫切口。

1.3.2 观察2组：剖宫术中采用BLynch 缝合+水囊压迫止血。方法：剖宫产术中胎儿娩出后，将子宫托出腹壁，取1-0可吸收线沿子宫切口下段2 cm处针穿过宫腔，在子宫切口上段对应距离出针绕过宫底，在子宫后壁双侧骶韧带顶端缝合少许肌层，绕过宫底部，在子宫切口上缘2 cm处进针，在子宫切口下缘 2 cm处出针，将宫腔内积血挤压干净，于切口下缘打结；宫腔内放入宫腔水囊，注入250～500 ml常温0.9%氯化钠溶液，缝合切口，水囊放置时间为12 h左右。

1.3.3 观察3组：采用局部缝合+水囊压迫止血。方法：使用局部八字缝合法，在出血点远端缝合断端血管，多次反复局部缝合方式缝扎止血，观察活动性出血点无出血后放置宫腔水囊，水囊放置时间为12 h左右。

1.4 观察指标 对比3组产妇术中出血量、手术时间、术中输液量、手术前后血红蛋白(hemoglobin,Hb)差值、子宫切除及术后并发症发生情况。术中出血量采用采用容积法和称重法共同计算。

2 结果

2.1 3组产妇围手术期指标比较 观察1组产妇术中出血量、手术时间、术中输液量及手术前后Hb差值均低于观察2、3组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察2、3组间术中出血量、手术用时、术中输液量及手术前后Hb差值差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

组别出血量(ml)手术时间(min)输液量(ml)Hb差值(g/L)观察1组588.3±217.278.8±34.12 001.6±890.19.3±5.0观察2组1 070.0±485.8∗96.6±25.9∗2 850.8±990.8∗11.8±4.5∗观察3组1 204.1±584.6∗108.1±45.4∗2 950.0±1 090.2∗13.0±3.2∗F值15.12186.35418.25545.7482P值0.00000.00270.00050.0045

注：与观察1组比较,*P<0.05

2.2 3组产妇术后并发症发生情况比较 观察1组子宫切除率、产后出血发生率低于观察2组及观察3组，差异有统计学意义(P<0.05)。3组间弥散性血管内凝血(DIC)及多器官功能障碍综合征(MODS)发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

3 讨论

PP典型的临床表现为孕期无诱因、无痛性阴道流血；在孕晚期出血原因是因子宫体随胎儿增长而变大，而前置胎盘无法伴随其上移，导致胎盘与子宫壁发生相互错开，而诱发出血，对母婴均有极大危害[11,12]。因此，有效控制PP发生是减少其并发症的根源。

有研究表明，PP发病是由子胎盘异常、宫内膜病变、滋养细胞异常发育等多种因素引起，而与上述致病诱因相关的疾病种类相对较多；其中瘢痕子宫诱发PP的风险最高[13]。随着剖宫产术在我国前些年的大范围使用，及现阶段二胎政策全面开放，使的产科面临大批的瘢痕子宫孕妇，同样使PP发病率呈逐年增高趋势[14]。有学者认为，瘢痕子宫孕妇易发生前置胎盘，其发病是由瘢痕子宫所释放的某些炎性因子所致[15]。而另外有学者认为，瘢痕子宫孕妇子宫内膜均存在不同程度的损伤，而子宫内膜受损后，孕囊着床部位血供同样受到影响，机体为满足孕囊发育所需血供，致使胎盘面积不断增大，进而延伸到子宫下段，导致CPP的发生[16]。PP主要的临床表现为无痛性阴道流血，如出血量少则对胎儿影响相对较小，但如患者睡眠中突发出血，则可能危及母胎生命[17]。另外，CPP并发症较为凶险，特别是产后出血，如未及时处理，可给产妇带来不良妊娠结局。而CPP产妇剖宫产术中如发生大出血，则需要使用有效止血方案来进行治疗；此时有效方案的应用可关系到到母胎生命及产妇子宫的保留与否[18]。剖宫产术中如出血量多无法控制，则应根据术中情况采取保守性手术治疗；而对于保守治疗无效的产妇，则需行子宫切除法进行有止血；该方案虽可挽救产妇的生命，但患者会因此丧失生育功能。有学者认为，子宫切除后患者卵巢血供及内分泌功能亦会同时受到影响[19]。因此，寻找更为有效的止血方案，对改善此类产妇分娩结局意义重大。

表3 3组产妇术后并发症发生情况比较 n=30,例(%)

注：与观察1组比较,*P<0.05

子宫颈环扎术、BLynch 缝合+水囊及局部缝合+水囊止血方案均是临床剖宫产术中常用的止血方案[20]。子宫局部缝合对剖宫产术中大量出血时的紧急止血效果较好，但在应用中注意避免误损伤临近器官。BLynch 缝合是通过纵向机械性缝、扎、捆、绑压迫子宫血管进行止血，此方案便捷有效，适用于子宫收缩乏力性产后出血。但有报道称，有部分产妇在剖宫产术中出血量多时应此方案止血，效果不显著；而预防性使用 BLynch 缝合，则止血效果明显，但预防性使用适应症，临床尚无统一标准[21]。宫腔水囊压迫止血机制是通过使用自制水囊直接压缩出血部位，而达到止血目的。另外，水囊作为异物，可激活凝血系统，启动外源性凝血系统进行止血。但此方案易造成宫腔积血，影响临床对产妇失血量仍准确评估。本研究中，观察2、3组分别使用BLynch 缝合+水囊及局部缝合+水囊止血方案进行术中止血，2组术中出血量、手术用时、术中输液量及手术前后Hb差值比较无明显差异(P>0.05)，且术后并发症发生率对比亦无统计学差异(P>0.05)；表明两种止血方案止血效果相当。宫颈环扎术的止血机制相当于阻断子宫动脉上行支血管而进行止血，止血效果明显。在CPP产妇在剖宫产术中操作子宫颈环扎术前，需详细子解子宫周围解剖组织及血供情况，手术时需避免损害周围组织，给产妇带来不必要的损伤；另外，在环扎术后宫腔内血液无法自宫腔内流出，对术后出血量观察可能产生影响，在临床应用中需综合进行观察，以避免对产后出血量评估不准确，而造成的不良影响。有学者认为，宫颈环扎术可压卵巢动脉和子宫动脉上行支，能对患者卵巢血供及功能可能造成不良影响影[7]。但有研究表明，宫颈多重缝扎对卵巢功能未见影响，在其后期随访过程中，患者卵巢功能及生育功能亦未受到影响[18]。基于此，本研究未将术后卵巢功能及生育功能列入观察项目。本研究中，观察1组产妇术中出血量、手术时间、术中输液量及手术前后Hb差值均低于观察2、3组(P<0.05)，观察1组子宫切除率、产后出血发生率低于观察2组和观察3组(P<0.05)，证实在CPP剖宫产术分娩过程中应用子宫颈环扎术进行止血效果更好，且并未增加术后并发症发生风险，具有一定治疗优势。

综上所述，在CPP剖宫产术中应用子宫颈环扎术进行止血效果可靠，值得临床推广使用。