64层螺旋CT多方位重组与纤维支气管镜对支气管结核诊断准确率和肺功能的影响

申静 纪俊雨 冯光 郝蒙

支气管结核又称支气管内膜结核(Endobronchial tuberculosis,EBTB)，是一种特殊的肺结核，发病原因是结核杆菌侵入支气管引起结核性病变[1,2]，发病部位为气管及黏膜下层，一旦治疗延迟，病变发展到黏膜和肌层外。随着结核病发生率的不断增长，促使EBTB发生率升高，且EBTB缺乏典型症状，容易出现漏诊、误诊的现象[3,4]。若患者未得到及时的治疗，支气管出现瘢痕狭窄或管壁软化，将导致通气量下降，可能引发肺不张或肺损伤[4-6]。因此，正确的诊断和治疗是改善EBTB患者预后的关键途径[7]。纤维支气管镜(FOB)为EBTB诊断的金标准，其可以直观观察支气管的病理性改变、支气管狭窄等，并在检测时进行组织活检，但是支气管镜对于狭窄气管及狭窄后端难以观察。随着多层螺旋CT(multi-slice spiral CT,MSCT)设备及其图像后处理技术的飞速发展，MPR做为一种方便、快捷、无创的检查手段，在支气管疾病的诊断及鉴别诊断中的应用价值已被广泛认可[8,9]。该方法可以从任意平面上观察病变，也可以观察支气管的形态和内壁情况，有利于结核病的诊断。但是,多方位重组(MPR)技术、仿真内窥镜技术与FOB的相符程度、各自价值及局限性研究尚处于初期阶段，较少学者进行系统研究，更鲜有学者将64层螺旋CT仿真内窥镜技术与FOB进行对照分析并应用MSCT仿真内窥镜技术对EBTB的治疗效果及预后进行评估[10]。因此，文章主要针对64层螺旋CT与FOB在支气管结核患者中的诊断效果及对肺功能的影响展开分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年4月至2016年12月，100例我院收治的EBTB患者作为观察对象。所有入组患者经病理学、细菌学及FOB检测，均符合典型的EBTB病变表现，包括气管、支气管黏膜充血、水肿、局部溃疡等。按中华医学会结核学分会(2012年)制定的肺结核诊断标准[11]，确诊为EBTB。对所有入组患者采用最佳的扫描方案，由两名经验丰富的技师共同进行图像的MPR及仿真内窥镜操作，使图像能充分、清晰的显示病变支气管的病变形态、气管狭窄程度等信息；对入组患者情况进行随访。患者均签署知情同意书，且本次研究经河北省胸科医院伦理委员会批准。见表1。

表1 患者基本情况

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 入选标准：①经手术病理组织学检查确诊为支气管结核；②患者及家属均对本次研究知情并能配合随访调查。

1.2.2 排除标准：其他肺部疾病、CT及支气管镜禁忌证患者。

1.3 方法

1.3.1 螺旋CT检查:使用德国西门子公司生产的SOMATOM DEFINITION AS型64排螺旋CT，于患者呼气末屏气扫描，扫描范围自肺尖至肺底，对疑似EBTB患者的病变区域及病变器管、支气管进行薄层扫描(层厚、间距均为1 mm，螺距1.5，准直10，电压120 kV，电流130 mAs，视野为35 cm×35 cm，采用骨算法进行计算)。对于患者的CT图像进行处理后采用三维标准算法进行重建，并利用工作站进行多平面重建，重建矢状和冠状MPR图像，显示各病变部位的具体情况。发现支气管管腔狭窄、管壁不规则增厚、肺门淋巴结、肺内结核灶及肺不张中任何一项阳性的患者为阳性患者。

1.3.2 FOB检测:使用FOB(OIF-BP66P型号，视场角≥85°，弯曲角度：上130°、下90°)进行常规检查。术前常规进行心电图检查，术前3 h禁食处理；术前30 min口服阿托品，使用2%利多卡因吸入麻醉处理，取患者仰卧位，选好鼻腔滴液，FOB通过声门之后观察支气管黏膜和气管黏膜，建立支气管内正常区和病变区的概念，一旦发现局部黏膜有异常情况时需要对病变部位进行标本送检处理，再进行组织学和细菌学的检查。发现管腔的生理性改变，包括溃疡、充血及肉芽增殖、气管软骨环破坏、支气管管腔狭窄及增厚任何一项阳性为阳性患者。

1.4 观察指标 比较不同检查方法的EBTB的诊断准确率，受累部位的检出率，并分析2种方法检查前后对肺功能的影响，包括肺活量、第1秒用力呼吸容量及最大自主通气量。

2 结果

2.1 MPR和FOB方法对支气管结节的检测符合率

2.1.1 FOB检查结果：FOB检查结果包括管壁病理学改变、管腔不同程度的狭窄、支气管软骨环的病变等。其中发现EBTB 97例(97%)，包括管壁病理性改变(充血、溃疡及肉芽增殖)96例(96%)、管壁狭窄84例(84%)、支气管软骨环破坏26例(26%)，镜检过程中取组织行病理学检测。

2.1.2 CT扫描后MPR的结果：MPR发现EBTB 95例(95%)，包括管壁不规则增厚89例(89%)、支气管不规则狭窄93例(93%)、肺门淋巴结肿大52例(52%)、肺内结核病灶68例(68%)、肺不张54例(54%)。该种方法对支气管狭窄的检出率大于MPR方法，但二者差异无统计学意义(P>0.05)。确诊的典型支气管结核患者的FOB和MPR检测，包括干酪样坏死、管壁狭窄和生理性病变，包括溃疡、肉芽增殖和炎性浸润。MPR与FOB在EBTB中的诊断准确率分别为95.0%和97.0%，比较差异无统计学意义(P>0.05)。见图1，表2。

2.2 MPR和FOB检查方法对受累部位的检出率 100例EBTB患者共有149处气管受累，包括主支气管15例、右主支气管17例、左主支气管15例、右肺上叶支气管28例、左肺上叶支气管25例、右中叶支气管16例、右肺下叶支气管17例、左肺下叶支气管16例。MPR和FOB方法检测支气管受累部位分别有138和146处，二者比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

图1 典型患者的FOB和MPR(冠状位)检测结果

表2 FOB和MPR方法对支气管结核的检测符合率

表3 FOB和MPR方法对支气管受累部位的检测 处

2.3 MPR和FOB检查方法对肺功能的影响 MPR组检查前的肺活量、第1秒用力呼吸容积和最大自主通气量与检测后比较，差异无统计学意义(P>0.05)；FOB检查后的肺活量、第1秒用力呼吸容积和最大自主通气量与检查前比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

类别肺活量(L)第1秒用力呼吸容积(L)最大自主通气量(L/min)FOB 检查前2.54±0.201.92±0.2872.6±4.5 检查后2.05±0.16∗1.46±0.18∗64.6±4.0∗MPR 检查前2.54±0.161.98±0.2573.5±5.0 检查后2.56±0.181.96±0.2675.6±4.5

注：与检查前比较，*P<0.05

3 讨论

在临床，EBTB常合并肺结核，无特异性临床表现，且痰液检验阳性率低，常出现漏诊和误诊，延误病情[12]。因此，提高EBTB的诊断率是目前亟待解决的问题。目前，FOB为有创的EBTB的确诊指标，多层螺旋CT是常用于EBTB筛查的主要影像学方法，为无创的检查手段，其优势是可以进行快速、薄层体积数据扫描，结合MPR，可获得各向同性后处理重建图像[2,13]，目前在临床广泛使用。目前的研究多考察MPR与横断图像在观察管腔和管壁方面的差异、FOB与虚拟支气管镜在管壁病理性改变中的差异[2,14]。本研究从诊断符合率及对肺功能影响2个角度来探讨两种技术各自的优缺点，以期为临床检测方法的选择提供理论基础。

目前FOB是诊断EBTB的重要方法[15-17]，其优点是其能够直接观察到支气管早期出现的病理变化，并且FOB能够通过活检、病理组织检查来提升检查的准确性[18]，其缺点是对EBTB的诊断缺乏特异性，难以与炎症、肿瘤区分，特别是增生型及瘢痕狭窄型EBTB。除此之外，FOB的观察范围为管腔，而对管腔外部以及黏膜下病变无法检测。此外，由于观察视野的限制，狭窄支气管远端情况不在检测范围内[19]，因此不适用于支气管严重狭窄、活动性出血、体质弱的患者[20]。

考虑到MPR和FOB技术在EBTB中具有不同的优势和劣势，且二者在EBTB诊断中的差异笔者尚未发现相关报道，本次研究中MPR和FOB对支气管结核的诊断符合率差异无统计学意义(P>0.05)，提示这两种方法均具有较高的诊断准确率。但是MPR(93例，93%)对支气管狭窄的检出率高于FOB方法(84例，84%)，分析可能原因是MPR对阻塞后支气管及狭窄程度高的支气管均有较高的显示率，该方面优于FOB方法。MPR和FOB方法检出支气管受累部位分别有138(92.6%)和146(98%)处，差异无统计学意义(P>0.05)，进一步说明两种方法对EBTB的诊断准确率均较高。

本研究中，患者在进行FOB检查后肺活量、第1秒用力呼吸容积和最大自主通气量均显著低于检查前(P<0.05)，但在MPR检查后均无显著变化，这说明虽然螺旋CT和FOB在EBTB临床诊断中的应用效果相差不大，但支气管镜会造成患者肺功能的暂时性下降，而螺旋CT是一种无创检查，操作简单且无危险，能够适用于无法接受FOB检查的老年患者中，能够提升患者对检查的耐受度，这些优势都是FOB所没有的，同时MPR技术的应用能够观察到支气管远端的情况，有助于提升临床诊断的准确率，保障患者早日得到有效的救治。对于临床已确诊为EBTB的患者，可利用三维CT的重组技术准确观察远端气管的狭窄、扩张及管壁厚度等，补充了FOB检查的结果，为治疗方案提供重要理论基础。

综上所述，螺旋CT扫描后MPR技术与FOB在EBTB的诊断中均有较好的应用效果，二者互补各自的局限，可提高诊断准确性。另外，MPR方法对患者肺功能无明显影响，患者对其的耐受度较高，值得在临床中推广使用。