经上下泪小点探通治疗婴儿鼻泪管阻塞的效果比较

田海霞 王建仓 杜非凡 郭熙婷 杨素玲

婴儿鼻泪管阻塞是引起新生儿泪囊炎的常见病因之一，其发病率较高，占新生儿的6%，足月新生儿的发病率为5%～6%，在早产儿中更为多见，高达11%[1,2]。主要临床症状为溢泪、分泌物多，压迫泪囊有脓性分泌物流出。临床上治疗婴儿鼻泪管阻塞引起的泪囊炎的方法有局部点眼抗炎、按摩泪囊区、单纯泪道冲洗，研究显示这类方法对于治疗婴儿鼻泪管阻塞引起的泪囊炎效果欠佳，在合适的时机予泪道探通是治疗鼻泪管阻塞的最佳有效方法[3]。泪道探通可以自上泪小点或下泪小点进针，因下泪小点较易暴露进针，目前大多数采取从下泪小点进针，相对比较容易造成下泪小点撕裂和假道等，降低泪道探通一次治愈率。观察自上泪小点行泪道探通治疗鼻泪管阻塞治疗效果的文章较少，本文主要探讨从上下泪小点进针行泪道探通治疗鼻泪管阻塞手术疗效并行对比分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择在河北省儿童医院眼科门诊就诊，症状表现为流泪、伴或不伴有分泌物、按压泪囊区有或无分泌物溢出，均行泪道冲洗后诊断为鼻泪管阻塞，排除急性泪囊炎、面部畸形、外伤及其他可导致泪器结构异常的疾病的患儿180例(220只眼)，其中90例(108只眼)作为作为A组，采取上泪小点进针行泪道探通术，其中男48例(共58只眼)，女42例(共50只眼)；月龄3～12个月，平均月龄(6.6±1.1)个月，其中3个月<月龄<6个月46例55只眼，6～9个月31例39只眼，>9个月13例14只眼；溢脓者52例65只眼，溢泪者38例43只眼。其中90例(112只眼)作为作为 B组，采取经典的下泪小点进针行泪道探通术，其中男52例(共55只眼)，女38例(共57只眼)；月龄3～12个月，平均月龄(6.7±1.3)个月，其中3个月<月龄<6个月45例54只眼，6～9个月30例38只眼，>9个月15例20只眼；溢脓者53例66只眼，溢泪者37例46只眼。2组患儿性别比、年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 准备6号泪道探针、泪点扩张器、5 ml一次性注射器、0.9%氯化钠溶液，患儿均在表面麻醉后，由经验丰富的同一治疗组医师完成泪道探通术。对于术后隔日复查泪道冲洗不通患儿，术后1周行2次泪道探通手术。术后均使用抗生素滴眼液及眼膏点眼。

1.2.1 上泪小点进针组(A组)：选择上泪小点行泪道探通，患儿仰卧位于床上，肩部及以下部位用双层棉布包裹，头部固定(禁止对头部及脑门施加压力)。0.5%盐酸奥布卡因眼水(参天制药株式会社)点眼2次后，连有2 ml 0.9%氯化钠溶液的 5 ml注射器连接6号泪道探针，右手持泪点扩张器，左手轻拉上睑暴露上泪点，扩张泪小点后6号泪道探针沿下泪小点进针约1 mm，转向水平方向，沿泪小管走形向鼻下方进针，抵骨壁后将探针向额上方转65°呈垂直状态，沿鼻下方进针有落空感后注入0.9%氯化钠溶液，观察患儿有吞咽动作或冲洗液自鼻腔溢出，并记录探通结果。

1.2.2 下泪小点进针组(B组)：选择自下泪点进针，准备工作同A组，右手持泪点扩张器行下泪小点扩张，将6号泪道探针垂直睑缘沿下泪小点进针约2 mm，再转向鼻侧平行睑缘进针，沿泪小管进针走行，抵骨壁后将探针向鼻上额部转115°呈垂直状态，继续进针至鼻泪管，有突破感后注入0.9%氯化钠溶液，观察患儿有吞咽动作或冲洗液自鼻腔溢出，并记录探通结果。

1.3 观察指标

1.3.1 手术效果：观察泪道探通后患儿症状及冲洗结果，记录2组泪道探通一次治愈率及并发症发生率。如术后没有溢泪、分泌物出现，泪道冲洗处于完全通畅状态，定义为一次治愈，计算一次治愈率；如术后有溢泪或分泌物症状，1周行二次泪道探通手术。

1.3.2 不同月龄患儿探通手术效果比较:观察上泪小点行泪道探通不同月龄患儿探通手术效果。

1.3.3 并发症：泪小管撕裂、假道形成、眼睑肿胀及出血、感染等。分别记录2组泪道探通并发症发生情况，并计算发生率。

2 结果

2.1 2组探通方法手术效果比较 A组泪道探通一次治愈率为96.30%，其中4例探通术后隔日复查轻度溢泪伴少许分泌物，1周后再次泪道探通成功，吞咽明显。B组泪道探通一次治愈率为89.29%，其中12例探通术后隔日复查仍溢泪伴不等程度分泌物，术后1周再次行泪道探通，吞咽明显。2组一次治愈率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患儿探通术效果比较 例

2.2 上泪小点进针不同月龄儿童手术效果比较 上泪小点进针>9个月患儿一次治愈率明显低于3个月<月龄<6个月和6～9个月，差异有统计学意义(P<0.05)，6～9个月一次治愈率低于3个月<月龄<6个月，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 泪小点进针不同月龄儿童手术效果比较 例

注：与3个月<月龄<6个月比较，*P<0.05；与6～9个月比较，#P<0.05

2.3 2组探通方法并发症发生情况比较 A组其中1眼发生假道、眼睑肿胀形成，重新进针后调整进针角度顺利完成泪道探通；1眼出血仅为少许鼻腔出血，轻压内眦部后未再出血。B组并发症发生率8.04%，其中发生假道、眼睑肿胀形成4眼、泪小管撕裂2眼及出血3例。A组假道眼睑肿胀、泪小管撕裂、出血、感染等并发症发生率明显低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

3 讨论

鼻泪管阻塞所致的新生儿泪囊炎双侧、单侧均可发病，多发生在鼻泪管下口，通常为上皮残屑堵塞或管道化不完全而形成皱褶、 瓣膜或黏膜憩室，导致泪液不能正常排出，细菌聚集繁殖，最终形成泪囊炎[4]。新生儿泪囊炎是婴幼儿溢泪最常见的原因之一。贾红艳等[5]认为产后早期介入的预防干预治疗能有效减少泪囊炎的发病率有极其重要临床意义。国内研究通过对3 500例1岁以内泪囊炎患儿采取手指压迫按摩治愈率仅为8%，5.7%患儿因保守治疗使病情进一步进展，导致急性泪囊炎或严重睑缘炎的发生[6]。大多

表3 2组探通术并发症发生情况比较 例

数学者认为根据患儿不同月龄采取不同的治疗方法[7,8]。有学者主张2～6个月龄患儿采取按摩泪囊和冲洗泪道治疗，无效者及时行泪道探通术，6个月以上患儿直接采取泪道探通[9]。患儿年龄太小时，泪小点及泪小管均细小，睑裂窄，泪小点不宜暴露，进行泪道探通术时，探通针插入困难较大，易造成损伤[10]。且月龄小的婴儿因其泪道及吞咽功能尚未发育完全，不适合泪道探通手术[11]。对于诊断明确，在无急性感染性炎症的情况下，3个月以内患儿可行保守治疗,若3月后症状无缓解，需行泪道探通治疗鼻泪管阻塞。同样有研究认为出生后3个月还是行泪道探通术的最佳时机[12]。故建议早期行泪道探通手术。

目前大多数泪道探通采取从下泪小点进针，但是下泪点连线与鼻泪管之间夹角小，容易造成下泪小点撕裂和假道，降低泪道探通治愈率。蔡文茜等[13]认为下泪小点和下泪小管担负大部分的泪液引流量，在行泪道探通操作时应尽量选择上泪小点为泪道探通的入口。同样也有研究显示泪道探通从上泪小点进针行泪道探通比传统治疗方法治愈率高，选择上泪小点，探针更易滑入泪囊，且并发症少，最大可能地保护了泪道自身的功能[14-16]。本文从自上下泪小点进针行泪道探通治疗鼻泪管阻塞手术观察疗效结果显示，自上泪小点进针组泪道探通一次治愈率为96.30%，明显高于自下泪小点进针组(89.29%)；且自上泪小点进针组并发症发生率1.85%，明显低于自下泪小点进针组并发症发生率8.04%，不易出现假道、眼睑肿胀及泪点撕裂等其他并发症。这和兰芳等[17]的结果是一致的，他们也认为上泪小点术式泪道探通术更适合于婴幼儿鼻泪管阻塞的患儿。相对于上泪小点进针，下泪小管走行向内上，与泪总管的夹角为直角，探到鼻泪道必须旋90°，若探通不准，或触到骨壁后回退量掌握不好，易造成假道和出血。因此，建议首选从上泪小点进针探通。

同时为避免并发症发生，在手术操作方面应注意以下几点：(1) 泪小管撕裂：行泪道探通时均由经验丰富的专科护士配合固定患儿：减少患儿头部左右、上下摇摆。在使用泪点扩张器扩张泪小点时，避免过度扩张造成撕裂；进而进针时术者左手适当牵拉局部皮肤，充分暴露泪点，注意保持泪小管的绷直状态；一般选择 6 号探通针，如果探通针选择过小，会使鼻泪管下端的胚胎残膜破裂不够完全，容易造成再次阻塞或通而不畅；如果探针选择过大，会易损伤泪小点或鼻泪道，对于部分泪小点发育较小的患儿，必要时使用5号探通针进行操作；熟悉泪道的解剖学特点，把握进针深度。(2)假道形成：其原因有患儿头部固定不佳，操作粗暴；对鼻泪道的解剖走向不清，反复进针后泪道肿胀影响手术效果；临床经验不足。(3)出血和感染：要求治疗医师操作手法轻柔，一般出血不多，观察即可；感染以预防为主，操作前3 d充分抗生素眼药点眼抗感染，操作后需继续点眼预防感染2～3 d。(4) 在探通过程中成功破膜后，建议边退针边冲洗，既可以冲除掉泪道中的残留分泌物、瓣膜碎屑，同时利用水的压力，二次扩张探通口。注意冲洗推注速度不宜过快，冲洗液不宜过多。要注意患儿吞咽动作和液体从鼻腔流出或经咽部吞咽情况。冲洗的力度应掌握好，不可盲目加压，避免泪囊过度扩张而导致破裂，引起炎症扩散。(5)探通后需复查，一般隔日行泪道冲洗，这样可冲洗掉术后残留在泪道中的凝血块及分泌物，防止泪道再次阻塞。

对鼻泪管阻塞导致的泪囊炎，要力求早发现、早治疗。泪道探通术治疗婴幼儿鼻泪管阻塞操作简单易行，起效快，成功率高，可作为治疗适龄婴幼儿鼻泪管阻塞的首选治疗方案[18]。由于新生儿作为一特殊群体，组织器官的功能及解剖发育均不完善，眼部组织娇嫩，婴幼儿病患家长对操作多有顾虑，首先应向家长解释治疗的过程和意义，消除顾虑[19]。在首次接诊新生儿泪囊炎时应向患儿家长做好详细的解释工作，交代病情及可能的治疗方案，消除家长的顾虑，也让患儿家长有充分的心理准备过程，充分理解病情及治疗常识，积极配合治疗，达到预期的效果，医患沟通到位，家长满意。