2016年广东省涂阴培阳肺结核患者耐药情况分析

陈燕梅 黄新春 孙琦 张晨晨 温文沛 陈亮

近年来，耐药结核病的产生和流行对我国结核病控制工作及降低结核病疫情造成了很大挑战。我国及广东省曾开展结核病耐药性调查工作，但仅获得了涂阳肺结核患者耐药情况[1-2]。对涂阴培阳肺结核患者耐药情况进行监测，掌握其耐药情况对控制结核病流行非常必要。笔者收集广东省2016年32个耐药监测点的涂阴培阳肺结核患者分离菌株的药物敏感性试验(简称“药敏试验”)结果，并进行分析，以了解广东省涂阴培阳肺结核患者的耐药情况。

资料和方法

1.一般资料：收集广东省2016年1—12月32个结核病耐药监测点12 323例初治涂阴肺结核患者作为研究对象，均进行了分枝杆菌培养检测，其中1224例阳性，涂阴培阳率为9.9%。经菌种鉴定，1177例(96.16%)为结核分枝杆菌复合群，47例(3.84%)为非结核分枝杆菌。对确定为结核分枝杆菌复合群的1177株菌株送至通过抗结核药物敏感性熟练度测试合格的市级结核病实验室进行药敏试验。

2.痰涂片镜检：按照《中国结核病防治规划痰涂片镜检标准化操作及质量保证手册》[3]中的标准化操作程序进行。

3.分枝杆菌分离培养及菌种鉴定：参照文献[4]，痰标本采用4%的NaOH去污染处理后直接接种至酸性罗氏固体培养基上，接种后第3天和第7天观察培养情况，然后每周观察1次，直到第8周末。对培养阳性标本采用对硝基苯甲酸(PNB)鉴别培养基，初步鉴别结核分枝杆菌复合群和非结核分枝杆菌。

4.药敏试验：参照文献[5]的操作规程，采用固体比例法药敏试验，对确定为结核分枝杆菌复合群的菌株进行药敏试验，抗结核药物的终浓度为：异烟肼(INH) 0.2 μg/ml、链霉素(Sm) 40 μg/ml、利福平(RFP)40 μg/ml、乙胺丁醇(EMB)2 μg/ml、卡那霉素(Km)30 μg/ml、氧氟沙星(Ofx)4 μg/ml、卷曲霉素(Cm)40 μg/ml、丙硫异烟胺(Pto)1 μg/ml、对氨基水杨酸(PAS)40 μg/ml。每批药敏试验均用结核分枝杆菌标准株H37Rv(敏感株)检测含药培养基的质量。空白对照管须菌落生长良好，且高稀释度对照培养基上菌落数应>20个，否则重复试验。在37 ℃培养4周，在对照培养基生长良好的情况下，含药培养基上生长的菌落数与对照培养基上生长的菌落数之比>1%为耐药，<1%为敏感。

5.质量控制：每个监测点按照《广东省结核病耐药性监测实施手册》要求进行，由全省21个市级结核病防治机构对辖区内的监测点在监测期间进行至少3次现场督导并负责结束后进行验收工作。

6.耐药结核病定义：耐多药、多耐药、广泛耐药、单耐药结核病的定义参照《耐药结核病化学治疗指南(2019年简版)》[6]。

7.统计学处理：应用SPSS 22.0统计软件进行分析，计数资料采用“率(%)”表示，对不同特征患者耐药情况的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.一般情况： 1177例患者的临床分离株确定为结核分枝杆菌复合群，其中，男849例(72.13%)，女328例(27.87%)；年龄范围10～86岁，其中，10～岁年龄组66例(5.61%)、20～岁年龄组554例(47.07%)、40～岁年龄组375例(31.86%)、≥60岁年龄组182例(15.46%)。

2.药敏试验结果：总耐药率为29.57%(348/1177)，耐多药率为2.38%(28/1177)，广泛耐药率为0.08%(1/1177)，单耐药率为17.42%(205/1177)，多耐药率为9.77%(115/1177)。不同性别和年龄涂阴培阳肺结核患者总耐药率、单耐药率、多耐药率间差异无统计学意义；而男性耐多药率高于女性，差异有统计学意义，见表1。

3.耐药情况：涂阴培阳肺结核患者对9种药物的单耐药率由高到低依次为Sm(59.02%，121/205)、INH(16.58%，34/205)、EMB(5.85%，12/205)、Cm(5.85%，12/205)、Ofx(4.39%，9/205)、RFP(3.41%，7/205)、Km(2.44%，5/205)、Pto(1.46%，3/205)、PAS(0.98%，2/205)。一线抗结核药物中Sm的单耐药比率最高，其次是INH；二线抗结核药物中Cm的单耐药比率最高，最低是PAS。

28例耐多药涂阴培阳肺结核患者的耐药谱以同时耐INH+RFP+EMB者最多(6例)，其次是耐INH+RFP+Sm+EMB者(3例)。28例患者中，耐Sm者有17例，耐EMB者有14例。

多耐药谱有52种类型，其中耐INH+Sm者最多，占20.87%(24/115)；其次为耐Sm+Km者(9.57%，11/115)；同时耐8种药物者占0.87%(1/115)，具体见表2。

表1 2016年广东省不同人口学特征涂阴培阳肺结核患者耐药情况比较

表2 2016年广东省涂阴培阳肺结核患者的多耐药谱

续表2

注INH：异烟肼，Sm：链霉素，RFP：利福平，EMB：乙胺丁醇，Km：卡那霉素，Ofx：氧氟沙星，Cm：卷曲霉素，Pto：丙硫异烟胺，PAS：对氨基水杨酸

讨 论

我国结核病疫情尤其耐药结核病的防控工作仍然严峻，准确诊断和治愈涂阴肺结核患者将是降低结核病疫情关键环节。《2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告》[7]显示，目前全国活动性肺结核患者中绝大多数为涂阴患者，因此，掌握涂阴患者的耐药情况，制订个体化治疗方案及科学防控策略乃当务之急。

本研究结果显示，2016年广东省涂阴培阳肺结核患者总耐药率、耐多药率，以及单耐药率均低于《全国结核病耐药性基线调查报告(2007—2008年)》[1]结果(35.6%、5.71%、21.27%)，但也不容乐观，尤其是总耐药率非常接近；总耐药率高于周丽平等[8]的调查数据，与车洋等[9]的调查结果相近。本次调查结果显示，男性患者耐多药率明显高于女性，主要为中青年，可能此时正是其工作和生活压力最大的时期，与不规律生活导致休息不好、抵抗力低，且治疗依从性较低、治疗不规范等原因有关。单耐药以Sm耐药率最高，此原因较复杂，有该药物实验室药敏试验可靠性原因，也有可能为患者感染了原发耐药菌株；其次是INH，提示在单用INH作为潜伏感染预防性用药时，要规范治疗，整个疗程不能随意中断，并需加强督导管理。EMB的单耐药率较《广东省2008—2009年结核病耐药性基线调查研究》[2]报告的结果高，说明耐EMB菌株存在增加的趋势，应加强对EMB的耐药监测工作。Cm的单耐药率在二线抗结核药物中最高，如果选择将其用于耐多药结核病治疗时需要考虑其耐药情况。

本次调查显示，涂阴肺结核患者多耐药率高于《全国结核病耐药性基线调查报告(2007—2008年)》[1]结果(8.19%)，共出现了52种耐药谱型；说明广东省涂阴肺结核患者耐药谱具有多态性和复杂性，提示目前采用的标准治疗方案未必能够覆盖全耐药谱型。如果对已经耐药的患者采取含耐药药物的治疗方案，则会出现药物放大效应，导致耐药谱的扩大[10]。因此，在制订治疗方案时对涂阴肺结核患者应尽量避免选择耐药药物的组合。

综上所述，笔者通过对广东省涂阴培阳肺结核患者耐药情况分析，发现其耐药情况不容忽视，提示在结核病防治策略实施过程中应重视涂阴培阳患者的发现，建议涂阴肺结核患者均常规开展培养检测并对培阳菌株进行药敏试验，从而早期诊断耐药结核病患者，制订有效的治疗方案，避免耐药结核病流行。