两种带血管蒂逆行岛状皮瓣修复合并软组织缺损断指再植中的临床疗效比较

夏振京

（连云港圣安医院骨科 江苏 连云港 222100）

断指并软组织损伤在临床工作中常见，传统断指再植常须截指或予缩短再植，故术后对手指的功能和外形造成重大影响[1]；随着患者对断指再植后功能及外观要求的不断提高及显微外科技术的不断发展，运用带蒂皮瓣移植桥接技术最大限度保留断指长度、断指再植后功能的恢复愈来愈受大家青睐[2,3]。我院骨科对收治的41 例共54 指合并软组织缺损患者，应用改良骨间后动脉逆行岛状皮瓣或桡动脉掌浅支逆行岛状皮瓣一期共同完成创面修复和断指再植，报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

择取2016 年1 月—2020 年4 月我院骨科收治的断指患者41 例共54 指，缺损组织面积2.4cm×1.4cm～4.8cm×2.1cm，根据术式不同分为观察组和对照组，所有患者均一期共同完成创面修复和断指再植。其中观察组采用改良骨间后动脉逆行岛状皮瓣修复20例25指，其中男15例，女5例，平均年龄（42.05±10.32）岁，平均损伤面积（12.66±4.29）cm2。对照组采用桡动脉掌浅支逆行岛状皮瓣21 例29 指，其中男16 例，女5 例，平均年龄（39.91±13.01）岁，平均损伤面积（14.13±5.19）cm2；两组患者受伤时间均为4～6h。伤因分类：其中观察组挤压伤11 指，绞勒伤8 指，电锯伤6 指。对照组挤压伤14 指，绞勒伤9 指，电锯伤6 指。按断指类别分类：观察组：中指10 根，环指9 根，食指6 根。对照组：中指14 指，环指8 指，食指7 指；排除标准：既往恶性肿瘤病史者、长期运用激素类药物者、糖尿病患者及不接受随访调查者，见表1。

表1 两组患者一般资料对比

1.2 手术方法

均行全麻下急诊手术，予空气止血带上臂止血及创面清理消毒。受区行彻底的清创以形成相对干净的创面，并确定创面的大小；离断的骨折断端复位后用克氏针交叉内固定，关节平面呈粉碎性骨折者行关节指间融合；“8”缝合法缝合伸指肌腱，“Kessler”法缝合屈指肌腱；在显微镜操作下探查显露解剖出断指近、远端的可吻合指静、动脉备用；测量出软组织缺损的面积及指背静脉的缺损长度。

1.2.1 对照组 按桡骨茎突的近端1.5～3.5cm 区域挠动脉搏动明显处到舟骨结节的尺侧为轴线，以创面的大小和外形在腕横纹部的近端设计移植皮瓣。首先切开皮瓣桡侧缘及近端，游离向近端进入皮瓣寻及1 条或2 条静脉，予高位结扎离断；同时游离桡动脉并寻及桡动脉之掌浅支始处，予结扎离断后沿着桡动脉的掌浅支充分游离相应皮瓣。松开止血带使皮瓣恢复血供后迁移至缺损区。于显微镜下，桥接吻合皮瓣动脉与断指固有动脉、指体静脉与皮瓣内静脉。闭合供区。

1.2.2 观察组 以尺骨茎突的桡侧至肱骨的外上髁的连线为基线，选取尺骨茎突外侧2.0～4.5cm 处作为旋转支点，并根据腕背部及虎口处皮肤缺损的范围设计游离皮瓣，沿皮瓣设计线的尺侧缘切开，循筋膜深层缓慢往桡侧分离，游离皮瓣的过程中应尽量游离一定长度的皮下浅静脉携带于相应皮瓣内，并继续游离暴露相应的穿支血管，根据其位置、大小、数量确定其相应的皮瓣形式：（1）穿支骨间后动脉螺旋桨皮瓣：当有粗大的穿支血管位于前臂的远端时可选择，分离穿支血管尺侧缘，沿两侧小心分开指总伸肌、小指伸肌，方便显露相应的骨间后动脉。皮瓣设计位置选取穿支血管，小桨的长度当以创面的近端至血管穿支点为准，大桨的长度则以创面的远端至血管穿支点为佳，大桨足以覆盖创面，小桨则可覆盖大桨小部分创口，而皮下的浅静脉与断指指静脉可行显微吻合。（2）穿支骨间后动脉逆行岛状皮瓣：前臂中段有穿支血管时的绝佳选择。在分离血管尺侧时向其两侧小心的分开指总伸肌、小指伸肌，方便显露相应的骨间后动脉，注意保护相应的神经束，在近端离断穿支血管，设计成含骨间后动脉穿支的逆行岛状皮瓣，通过皮下隧道拖至缺损区，同时相应的皮下静脉与断指指静脉行显微吻合。

1.3 术后处理

术后常规抗凝血、抗感染、预防血管痉挛等对症支持治疗，鼓励卧床休息，以石膏支托维持腕关节于屈曲位及手休息位10 d，至度过血管危险期后，支持患者下床适当活动，去除外固定，科学指导进行腕关节及手指功能的锻炼。14d 拆线出院，遵医嘱进行手指功能锻炼并随访。

1.4 统计学方法

所有数据采用SPSS20.0 统计学软件分析，计量资料采用（）表示，t检验；计数资料采用（%）表示，χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

术后两组皮瓣均成活。术后观察组的断指血管危象发生率为12.00%，明显低于对照组的34.48%，差异具有统计学意义（P＜0.05）；术后观察组外形满意度是80.00%，明显高于对照组的51.72%，差异具有统计学意义（P＜0.05）；术后观察组的总体断指存活率为88%，略高于对照组的82.76%，但差异无统计学意义（P＞0.05）；在断指功能恢复方面，观察组中：优17指，良6 指，中2 指；对照组中：优14 指，良10 指，中5 指，观察组的总体优良率为92.00%，略高于对照组的82.76%，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者术后各项指标对比[n（%）]

3.讨论

随着农工业生产的不断现代化，人们在生产劳动中因机器使用而导致的肢体离断几率愈来增加；而我国断指再植术在过去几十年取得了不少突破性进展，经过了半个多世纪的发展，已成为外科急诊手术中最为常见的手术方式[4,5]，而临床实际工作中断指合并指手背皮肤软组织织的区域撕脱情况亦不少见，故即使断指的本身指体完整，其近端亦可能因缺乏合适的桥接静脉而影响断指再植，既往合并指皮肤软组织缺损大的断指虽勉强可以再植，但往往以缩短指间关节为代价，致手指短缩，严重影响断指的功能与外形[6,7]，随着断指再植技术的不断发展和手术理念的更新，最大限度的保留断指功能和外形愈来重要，一期同时进行皮瓣修复和静脉移植已然进入急诊手外科断指再植邻域，近些年来广泛采用的包括足部双叶皮瓣法、联合微型静脉的皮瓣法、“C”型皮瓣法、动脉掌浅支穿支皮瓣逆行桥接法等均有各自的优劣势[8-12]；近年来,胡俊生等[13]通过临床实践证实运用桡动脉掌浅支穿支皮瓣逆行桥接法修复合并软组织缺损的断指再植疗效确切，但有供区可取皮瓣面积小、显微技术要求高、供区存在感觉功能障碍等缺点；赵建勇等[14]、宿晓雷[15]同样采用含有Flow-through 静脉皮瓣逆行桥接断指、一期修复创面成功，但因皮瓣非生理性皮瓣，成活率低、挛缩风险高；而运用足趾的侧方含趾动脉穿支皮瓣接合断指再植的放啊，虽然术后可取得相对好的外观，但患者需在两个术区及两种麻醉方法下进行操作，手术时间较长，操作繁琐，且供区植皮后不容易易存活，影响正常活动时间，亦不易为患者所接受。

改良骨间后动脉逆行岛状皮瓣术因其解剖清晰、变异少、切取方便、安全性高等优势，近年来在临床得以广泛推广。于胜军等[16]研究称骨间后动脉区域内含有分支浅静脉与其吻合交通，而浅静脉为贵要静脉和头静脉的分属支。同样我们在术中发现1～2 支骨间后动脉的穿支血管同浅表静脉吻合交通，游离皮瓣后其浅静脉回流血液通畅，故此骨间后动脉的皮瓣带有浅静脉有解剖学的基础；吴春等[17]运用了此含有浅表静脉的改良骨间后动脉皮瓣一期同时修复软组织缺损及断指再植，断指静脉残端与皮瓣的浅静脉端端吻合，术后断指血液回流良好、效果佳。

黎章灿等[18]报道了以桡动脉掌浅支带蒂的皮瓣游离移植成功以来，关于桡动脉的掌浅支解剖应用已引起了国内、外学者关注，以该桡动脉的掌浅支解为蒂皮瓣的应用也逐渐开展起来。腕部掌侧的皮肤优良，皮下脂肪相对较少，静脉血管较丰富，可作为手部外伤较小面积的植皮和留取静脉皮瓣的供区。据解剖学研究发现桡动脉掌浅支为恒定出现，于桡骨茎突的近端1.2～3.5cm 处发出，向舟骨结节斜行，平均直径1.19～1.27mm，其与指固有动脉直径接近，可直接行端端吻合，桡动脉掌浅支一般有2 条伴行静脉，但因血管壁薄、蒂短，不适合桥接吻合，而腕部掌侧的浅表静脉相对丰富，且血管蒂长、直径宽，可与断指背静脉桥接吻合，从而满足皮瓣及断指的静脉回流，取得很好的临床疗效[19,20]。

本次结果显示，观察组术后血管危象发生率明显低于对照组，分析原因可能与观察组皮瓣本身含静脉回流血管，且蒂长、直径宽，术后易于建立静脉回流网。本次还发现观察组术后外形满意度明显高于对照组，分析原因可能与观察组皮瓣的供区可供面积大、位置隐蔽、技术操作简单等因素有关；而关于断指存活率及功能恢复方面，虽观察组总体略占优势，但均无明显统计学差异，究其原因可能与近些年断指再植技术水平的不断提高和显微外科器械的不断更新有关，另外，亦与皮瓣修复过程中尽可能的选择合适的动、静脉吻合血管有关。

综上所述，改良骨间后动脉逆行岛状皮瓣与桡动脉掌浅支逆行岛状皮瓣在治疗合并软组织缺损断指再植中疗效均肯定，均可运用于合并软组织缺损断指再植的临床治疗，相较于桡动脉掌浅支逆行岛状皮瓣，改良骨间后动脉逆行岛状皮瓣在术后血管痉挛发生及外形满意度方面具有明显优势，对于临床适应症确切的患者，值得应用。