回收式自体输血对肺移植患者凝血功能的影响观察

穆小波 王雁娟 陈静瑜 胡春晓（通讯作者）

（1 南京医科大学附属无锡人民医院麻醉科 江苏 无锡 214023）

（2 南京医科大学附属无锡人民医院肺移植科 江苏 无锡 214023）

肺移植是治疗多种终末期肺疾病的唯一有效方法。在肺移植手术过程中，患者常因出血较多而需要输血；然而输注异体血存在着诸多风险，并加重血液短缺[1,2]。回收式自体输血（cell salvage，CS）能明显减少同种异体血的输注，有效避免异体输血带来的传染性疾病及输血不良反应的发生，因而在国内外各大外科手术中得到广泛应用[3]。为减少异体血输注的风险，并且缓解血液短缺的压力，CS 在肺移植手术中的应用也越来越广泛[4,5]。然而CS 时，由于在清洗离心过程中丢失了大量的凝血因子及血小板，加之回收时使用肝素抗凝，因此可能对患者的凝血功能产生影响[6]。另外，当自体血输注过多时，可能出现稀释性凝血功能障碍。国内目前关于肺移植手术中自体输血的报道非常少。本文通过对我院非体外膜肺氧合（Extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）辅助下肺移植手术的患者术中应用CS，分析其对非ECMO 辅助下肺移植受者凝血功能的影响。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2016 年1 月—2017 年4 月在我院接受肺移植手术的50 例患者。排除标准：（1）心肺联合移植；（2）二次肺移植；（3）围术期使用ECMO 辅助的肺移植。共计纳入了50例患者作为对象。

1.2 方法

1.2.1 分组及观察指标 将患者按照有无自体输血分为自体输血组（CS 组）和非自体输血组（C 组），分别收集患者术前一般资料，包括年龄、性别、原发疾病、手术类型；术前最后一次及术后第一次TT、PT、APTT、INR、FIB、Hb、PLT；两组患者术中出血量、术中异体成分血输注量、羟乙基淀粉输注量；术后机械通气时间、ICU 滞留时间、术后住院天数、术后异体成分血输注量、术后生存率。

1.2.2 血液回收方法 应用京精3000P 型血液回收机进行自体血回输。抗凝剂（配置方法为0.9%生理盐水500mL 加入肝素25000U）经双腔吸引管在吸头处与血液混合后吸引到储血器中。储血器预充抗凝剂50～100mL；抗凝剂滴速按每100mL 回收血液中含15mL 抗凝剂的速度调节。血液经分离、洗涤后即可回输给患者。

1.3 统计学分析

正态分布数据以均数±标准差表示，非正态分布数据以中位数（25-75 百分位数）表示。配对资料行t检验或Wilcoxon检验。两个独立样本行t检验或Mann-Whitney U 检验。四格表资料采用χ2检验或Fisher 确切概率法。绘制Kaplan-Meier 生存曲线，行Log-rank 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。使用SPSS22.0 进行统计分析。

2.结果

2.1 患者基本情况

纳入研究的患者共计50 例，其中CS 组20 例，C 组30 例。所有患者中，原发疾病为慢性阻塞性肺疾病的占比最高（36%）。两组患者年龄、性别比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。与C 组相比，CS 组双肺移植比例明显增多，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1、表2。

表1 两组原发疾病类型

表2 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者术中出血、术中异体成分血输注量及术中羟乙基淀粉输注量比较

与C 组相比，CS 组术中出血量明显增多，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术中异体成分血输注量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。与C 组相比，CS 组术中羟乙基淀粉输注量明显增多，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组术中出血、术中异体成分血输注量、术中羟乙基淀粉输注量及术中自体血输注量（mL）

2.3 两组患者术前及术毕凝血功能、血红蛋白、血小板计数的比较

两组患者术前TT、PT、APTT、INR、FIB、Hb、PLT 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术毕TT、PT、APTT、INR、FIB、Hb、PLT 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。CS 组及C 组术后与术前的TT、PT、APTT、INR、FIB、Hb、PLT 比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），其中TT、PT、APTT、INR 较术前明显延长或增大，FIB、Hb、PLT 较术前明显下降，见表4。

表4 两组凝血功能及血红蛋白、血小板计数比较

2.4 患者术后基本情况

两组患者术后机械通气时间、ICU 滞留时间、术后异体成分血输注量、术后90 天生存率差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。两组患者术后2 年的Kaplan-Meier 生存曲线见图1，差异无统计学意义（P＞0.05）。CS 组仅术后住院天数多于C 组（P＜0.05）。

表5 两组患者术后基本资料比较

图1 两组患者术后2 年的Kaplan-Meier 生存曲线（p=0.227）

3.讨论

肺移植手术常因出血量大而需输注异体成分血，然而输注异体红细胞可引起病毒感染、细菌感染、激活炎症反应和免疫反应等[7]。有研究显示，输注血小板与术后死亡率密切相关。输血相关性急性肺损伤和输血相关性循环超负荷甚至比感染性并发症更常见。肺移植手术时，由于去神经支配、缺血再灌注损伤、部分支气管动脉灌注不足以及无淋巴系统回流等，肺脏更容易受到损伤。研究显示，肺移植受者术中输血可影响患者预后[8-10]。CS 能有效避免异体输血所导致的疾病传播、血型不合导致的溶血反应及免疫反应等，既能有效节约血液资源，又有利于患者术后恢复。

本文结果显示，与C 组相比，CS 组双肺移植比例明显增高，差异有统计学意义（P＜0.05），我们认为可能是由于双肺移植手术时间较长、手术操作复杂、出血量较多，因此更多的使用了CS。与C 组相比，CS 组术中出血量明显增多，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术中异体成分血输注量比较，差异均无统计学意义（P≥0.05）；与C 组相比，CS 组术中羟乙基淀粉输注量明显增多，差异有统计学意义（P＜0.05），说明CS 与羟乙基淀粉联合使用有效减少了异体血输注量。

本文提示，CS 对非ECMO 辅助下肺移植受者凝血功能无明显影响。凝血功能的改变可能是由于两组患者术中出血均较多，血液成分中凝血因子、Hb、PLT 等大量丢失引起的。

CS 技术的开展是减少外科手术中异体输血的有效措施。2017版《中国麻醉学指南与专家共识-围术期血液管理专家共识》推荐CS 用于预计出血量较大的手术，如体外循环、骨科手术、颅脑外科及大血管手术、胸腹腔闭合出血的手术，也可谨慎用于特殊的产科患者（胎盘疾病、预计出血量大）。肺移植手术由于出血量大、患者呼吸、循环功能较差等原因，术中应用CS技术是一种有效维持循环稳定的手段。但是，在应用CS 技术时，需要注意CS 技术的禁忌证和并发症[11,12]。

本文结果证实术中CS 对非ECMO 辅助下肺移植受者凝血功能无不良影响，并且对肺移植患者术后机械通气时间、ICU 滞留时间、术后异体成分血输注量、术后生存率等均无明显影响，是一种安全、有效的输血技术。