肝胆管结石病胆肠吻合术应用专家共识(2019版)解读

陈志宇 别平

肝胆管结石病是一种具有鲜明地域特点，病因不明，复杂多变的良性胆道疾病[1-3]。虽然是一种良性疾病，但手术难度大，治愈率低，往往需反复多次手术，病程晚期继发胆汁性肝硬化甚至肝内胆管癌，被称为“良性疾病，恶性预后[4]”。1963年，黄志强院士创建国内第一个肝胆外科中心，救治了一大批肝胆管结石病病人。黄老提出的“解除梗阻、去除病灶、通畅引流”的十六字原则，时至今日，仍然是肝胆管结石病的治疗原则[5-6]。其中，胆肠吻合术作为治疗原则中“通畅引流”的重要手段，极大地提高了肝胆管结石病的外科治疗成功率。随着外科技术的不断发展，胆肠吻合术作为肝胆外科的常见、基础的手术方式，得到了极大的普及。然而，在临床实践中，胆肠吻合术的适应证把握不准确，胆肠吻合术的技术细节认识不到位[7]，严重影响了肝胆管结石病的治疗效果。肝胆管结石病胆肠吻合术应用专家共识(2019版)首次规范胆肠吻合术在肝胆管结石病中的运用，具有很高的临床指导意义[8]。

一、手术方式的历史变迁

外科学的发展总是在不断尝试，失败，改进中前行的，任何的进步背后，都浸透着无数病人的痛苦乃至生命，胆肠吻合术的发展也不例外。最初的胆囊与空肠、十二指肠、胃吻合，由于引流不畅被弃用；胆管十二指肠吻合，虽然解决了引流通畅的问题，却忽略了食物返流所致严重胆管炎的弊端从而被弃用。直到1944年，Allen将胃肠Roux-en-Y吻合方法应用于胆管-空肠吻合，不仅容易实现高位胆管空肠吻合，引流通畅，而且解决了术后严重返流性胆管炎的问题。目前，胆肠Roux-en-Y吻合是肝胆管结石病胆肠吻合术最经典、常用的手术方式[9]。在此后的 Warren式胆肠吻合术仍存在返流的风险而被弃用。梁力建教授在Warren手术的基础上设计了改良胆管空肠襻式吻合术，即能维持空肠神经电生理的传导，又解决了返流性胆管炎的问题。然而，我们在临床实践中发现，如果在操作细节上处理不当，改良的Warren胆肠吻合存在术后再通，返流性胆管炎的风险。我们自2018年以来，已经处理了3例外院行改良Warren胆肠吻合后上行肠袢再通，返流性胆管炎的病例(图1)。均采取拆除原Warren上行肠袢，改行胆肠Roux-en-Y吻合解决，术后随访效果良好。

图1 改良Warren术后再通的上行肠袢

该共识首次明确了肝胆管结石病行胆肠吻合术的两个目的，针对胆汁流向消化道的异常，通过胆肠吻合建立一个合理的通道引流胆汁；针对消化液到胆道的异常，如胰液、肠液返流，通过胆肠吻合规避以上情况，防止返流性胆管炎及远期癌变的风险。

二、手术适应证和禁忌证

肝胆管结石病行胆肠吻合，必须在狭窄、梗阻解除的前提下实施，不能将胆肠吻合术作为排石通道。否则，既无法达到胆肠吻合建立合理胆汁流出道的目的，反而增加肠液返流至狭窄的肝内胆管，造成无法控制的胆管炎的风险。如有1例病人在院外行3次胆肠吻合术，但每次均未解决胆道狭窄的问题，仅依靠T管进行物理支撑，当拔除T管以后，病人的胆管炎症状就会反复出现。我们通过解剖性残余左半肝切除，在肝内寻找到相对正常的右前、右后胆管开口，解除了肝门部胆管狭窄，此时再进行胆肠吻合术即可获得很好的效果(图2)。

图2 原胆肠吻合口狭窄，行残余左半肝切除，在肝内寻找到相对正常的胆管开口

另外，Oddi括约肌功能的保护是任何一个胆道外科医生需要引起重视的[10-11]。当Oddi括约肌功能正常，又不存在胆管囊状扩张或狭窄无法修复的情况下，即使可能有残余结石，也必须防止将胆肠吻合术作为一个排石的通道而盲目实施。

有肝胆管结石病行胆肠吻合术的相对禁忌证，合并重度肝脏萎缩增生复合征，肝门严重转位或肝门区胆管纤维化、狭窄会导致手术复杂性极度增加，术中出血，胆道损伤、血管损伤的概率增加[12]，建议在专门的肝胆外科中心完成。在极端情况下，肝胆管结石病人会出现肝脏Ⅱ～Ⅷ段均萎缩，而I段增生明显，代偿整个肝脏功能的情况(图3)。我科曾于2005年实施了世界上首例仅保留尾状叶的肝脏次全切除术[13]。该类病人由于胆道引流与病人体位等原因，导致胆肠吻合术后返流性胆管炎的风险很高，故不推荐实施胆肠吻合。

图3 仅保留尾状叶的肝脏次全切除术，需慎行胆肠吻合术，以防止返流性胆管炎

三、术前评估与准备

一切导致外科不良结局的根源在于其不确定性，人类的感知功能、思维决策，以及动作的精细准确都有极限，这些都是在现代外科实践中不确定性的来源。因此，我们需要通过多种技术手段的联合运用，突破人类自身的极限，不断增加外科技术的确定性。

随着精准肝胆外科范式的推广应用，包括但不仅限于计算机三维重建可以帮助我们从各个角度来认识真实的病变部位及其与周围脏器的毗邻关系，以及手术的安全性高低。提升了外科决策和干预过程的确定性和预见性，显著提高了肝胆管结石病的手术疗效[13-17]。

四、胆肠吻合术技术要点

胆肠吻合术虽然是一项基本的技术，却仍有很多技术细节值得注意。如果没有注意到，轻则造成胆肠吻合口狭窄等手术相关并发症，重则导致手术失败，需要再次手术干预[18]。

1.肠袢：首先，在准备Roux-en-Y肠袢的时候，一定要确定正确的肠袢，以及规范的长度及上提方式。近年来我们中心已经处理了多起外院行胆肠吻合术，却错将回肠上提行胆肠吻合的病例。肠系膜下静脉、屈氏韧带是确定空肠上段的可靠标志。其次，提倡尽量在结肠后行胆肠吻合，可以使得胆汁在进入肠袢以后的流出道尽可能通畅，避免Y形肠袢内胆汁淤滞导致的结石形成(图4)。第三，胆道是一个很脆弱的器官，炎症、瘢痕或缺血坏死胆管组织均可能导致吻合口漏、狭窄[19]。因此，胆肠吻合之前使用精细剪，而不是电刀修剪胆管壁至血运良好是吻合成功的关键之一。在这一点上，腹腔镜下胆肠吻合术尤其值得注意。

图4 结肠前胆肠吻合，术后Y型肠袢内胆汁淤积，结石形成

2.缝合材料：胆道手术缝合时一般建议使用人工合成的长效单股可吸收聚对二氧环己酮缝线(如PDS Ⅱ)，根据胆管直径选择4-0至6-0缝线[20]。

3.T管：T管放置是一个争议很大的话题，随着肝胆外科医生对胆道的病理生理学特征有了更加深入的认识，以及外科技术、材料的不断发展，其适应证、应用方式在近年来发生了一些改变。过去强调T管的“支撑”作用，希望用物理的方式保持胆道的通畅性。但临床实践发现，放置时间长的T管会导致周围胆管壁纤维瘢痕增生，产生大量胆色素性结石，因此当T管拔除以后，结石复发，再次出现胆管炎症状[21]。随着手术技术、缝合材料等进步，我们可以通过满意的胆肠吻合来达到良好的远期疗效，而无需T管的“支撑”作用。目前，T管在肝胆管结石胆肠吻合术中的作用主要体现为：(1)预留将来取石的通道；(2)吻合口细，炎症重，起早期引流、胆道减压的作用。T管的拔除时间，也是一个有趣的问题。既往的观念认为2～4周以后即可拔除[22]，但在临床实践中我们发现，由于肝胆管结石病人的营养状况普遍较差，常伴随白蛋白水平低等特点，过早拔除T管，或通过T管窦道取石有较大风险出现窦道破裂。因此，2019版专家共识建议T管放置时间延长至术后2～3个月。我们认为，这是一个非常符合目前国内临床实际的建议。

五、胆肠再吻合

近年来，肝胆管结石病人需要再次手术，行胆肠再吻合的病例明显增加。一方面是由于肝胆管结石病的复杂性及复发率高，一方面也是由于部分病例在第一次手术时不规范的手术方式所致[23]。需要胆肠再吻合的原因有很多种，但胆肠再吻合的原则始终都是一致的，就是需要通过各种方式(肝中裂劈开、肝方叶切除等)寻找到血供、质地相对正常的胆管壁(图5)，确认肠袢的长度、走形无误，没有梗阻、扭曲、内疝等情况下，选取合适的手术缝线及吻合技术完成。胆肠再吻合不应该拘泥于在原吻合口附近完成，在肝外胆管狭窄的情况下，往往需要在肝内寻找到相对正常的胆管壁进行胆肠再吻合。

图5 多种不同手段在肝内寻找到相对正常胆管开口，备胆肠再吻合

六、常见并发症

值得注意的是，肝胆管结石病胆肠吻合术后发生的常见早期并发症，如胆漏、狭窄、胆管炎、胃肠道损伤等往往都与手术的技术有关。因此，精细的手术操作、合理的引流方式(胆道内引流、腹腔内引流)是减少上述并发症的关键。而肝胆管结石病胆肠吻合术后晚期的并发症如结石复发、胆肠吻合口狭窄等多与肝胆管结石病的病情特点相关。

七、随访及疗效评估

肝胆管结石病人规律的随访非常重要。术后拔除T管前的最后一次复查需要非常全面，建议行超声、CT、T管造影及胆道镜检查[24]。通过多种手段，明确没有残余结石及胆肠吻合口狭窄后方可拔管，否则T管一旦拔除，就失去了到达胆肠吻合口及肝内胆管的最微创通路。在拔除T管以后，建议至少每半年行1次常规随访，目的是及早发现结石复发及胆肠吻合口狭窄，便于用相对微创的方式(ERCP、PTCS等)解决问题。另外，由于肝胆管结石病人发生肝内胆管癌的风险相对较高[25]，规律复查还可以及早发现癌变，有助于早期诊断及治疗，提高远期疗效。

时至今日，肝胆管结石病的发病率仍然没有明显下降的趋势，且手术的风险、难度不断增加[26]。胆肠吻合术作为体现肝胆管结石病治疗原则的重要环节，其重要性被广泛认可。然而，胆肠吻合术作为一项入门门槛较低，却对操作精度、细节要求实际较高的手术技术，长期以来并没有可供参考的规范，更多是依靠各中心的经验实施，这也是制订2019版专家共识的初衷。随着对胆管愈合的病理生理过程认识的深入，缝合技术、缝合材料的不断进步，肝胆管结石病胆肠吻合技术会向着规范化、精细化的方向发展[27]。

由于缺乏更多循证医学证据，目前还无法形成肝胆管结石胆肠吻合术的指南。我们期待国内各中心能够充分认识到高水平临床研究的重要性，完善全流程的病程管理系统，获得更多肝胆管结石方面的循证医学证据，规范术式，提高疗效，造福更多的肝胆管结石病病人。