不同剂量容量负荷试验在感染性休克老年患者容量反应性评估中的应用价值

李 根，邵 敏

0 引 言

补液是重症患者重要的治疗措施。其主要目的是增加心输出量，维持器官组织灌注，改善组织缺氧。合理的补液可改善患者病情，有效减短入住ICU时间，降低医疗成本；过量的液体摄入会导致器官功能损害，特别对于心脏功能储备差及脓毒症心肌功能障碍的老年患者易引起感染性休克，严重会导致死亡[1]。临床有关补液量尚无统一标准。越来越多的研究发现，补液过程中可能出现的容量超负荷可导致多器官功能衰竭的发生及死亡[2-4]。目前已有相关方法评估容量反应性，以避免容量超负荷及其并发症。容量反应性传统容量负荷试验是在30 min内快速输入500～1000 mL晶体液或300～500 mL胶体液，以观察患者对液体复苏的反应。如患者的心肺功能无法耐受前负荷的明显增加，液体负荷可能导致或加重肺水肿，对微循环氧供造成不良影响[5]。研究表明，仅有约50%血流动力学不稳定的重症患者对液体复苏具有反应[6]。有研究表明，小剂量容量负荷试验对容量反应性具有一定价值[7]。本文研究通过30 s快速输注80 mL的平衡液和15 min快速输注500 mL平衡液补液试验后，根据CO变化(ΔCO)和主动脉速度时间积分(VTI)变化(ΔVTI)的ROC曲线，评价小剂量晶体液容量负荷试验临床效果。

2 资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析2018年7月至2019年7月于我院诊断为感染性休克，并接受机械通气(呼吸机模式为AC/PC，PS=15 cmH2O、PEEP=4 cmH2O、FIO2=45%)67例患者资料。其中，男38例、女29例，平均(68.07±5.35)岁。病程中根据患者补液的容量反应性对补液后心输出量(CO)增加≥15%患者纳入有容量反应性组(n=30)，反之纳入无反应组(n=37)。2组间患者一般资料见表1。

1.2纳入与排除标准纳入标准：①年龄≥18周岁；②符合《关于脓毒症和脓毒性休克的第3个国际共识定义(脓毒症-3)》中的感染性休克的定义，即重症感染患者经充分液体复苏后仍需应用血管活性药物维持平均动脉压(MAP)≥65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，同时伴有血乳酸(Lac)>2 mmol/L[8]；③入住ICU时间超过24 h；④同时需要机械通气患者。排除标准：①心源性休克患者；②失血性休克患者；③妊娠或哺乳期妇女；④恶性肿瘤终末期患者；⑤因消瘦等原因超声无法看清心脏界面；⑥放弃治疗和病史资料不完整的患者等。

1.3治疗方法在补液试验期间呼吸机参数和血管活性药物剂量均不调整(排除紧急病情变化者)。采用经胸心脏超声床旁测定患者基础状态以及30 s快速输注80 mL的平衡液和15 min快速输注500 mL平衡液补液后血流动力学变化并记录。记录补液试验前患者的平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、心率(HR)、左心室流出道时间速率积分(VTI)、血流通过瓣口横截面积(D)，左心室舒张末期及收缩末期均采用双平面 Simpson法测量左心室 EF值。每次补液后立即测量左心室流出道时间速率积分(TVI)、MAP、CVP、HR、VTI、D、左心室EF值。

1.4数据记录应用床边心电监护(PHILLIPS)记录快速补液前后的CVP,MAP和HR的数值。应用床边彩超(SonoSite)(心脏超声探头，2 Hz)监测每次快速补液的每搏输出量(SV)、主动脉速度时间积分(aortic velocity time index， VTI)、左心室射血分数(LVEF)、心输出量(CO)。为避免测量误差，超声测量均由同一位获得彩超培训合格证书的医师进行操作。心输出量采用多普勒技术测量二尖瓣、肺动脉、主动脉血流速度，精确计算心输出量。

2 结 果

2.1 2组患者复苏前相关指标比较进行液体复苏前，2组患者年龄、性别、体重、血管活性药物用量、APACHEⅡ、SOFA比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。2组进行液体复苏前HR、MAP、CVP、PI和彩超相关结果比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2、表3。2组患者均未发生容量过负荷等临床表现。

表1 液体复苏前两组感染性休克患者一般情况比较Table 1 Comparison of general information between the two groups of patients with septic shock

表2 液体复苏前两组感染性休克患者各项指标对照Table 2 Comparison of clinical indexes between the two groups of patients with septic shock

表3 液体复苏前两组感染性休克患者超声参数对照Table 3 Comparison of ultrasound indexes between the two groups of patients with septic shock

2.22组患者治疗过程中相关指标比较2组患者HR、MAP在输液前(T0)、输液80 mL后(T80)、输液500 mL(T500)时进行比较，各时点差异均无统计学意义(P>0.05)。有反应组中，VTI、SV和CO在T0与无反应组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；有反应组VTI、SV和CO于T80、T500时均显著高于无反应组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组感染性休克患者在不同输液量后各项指标比较Table 4 Comparison of clinical data between the two groups of septic shock patients with different doses

2.3ROC曲线分析使用80 mL小容量液体复苏后较液体复苏前比较的差值ΔCO80和ΔVTI80作为两个参数共同绘制ROC曲线，预估容量反应性的ROC曲线下面积ΔCO80为0.961，ΔVTI80为0.929。以ΔCO80≥15%评判容量反应性,灵敏度为95.2%、特异为87.5%、约登指数0.827、阳性预测值0.769、阴性预测值0.976；以ΔVTI80≥15%评判容量反应性,灵敏度为85.7%、特异度为93.8%。见图1。

图1 ΔCO80和ΔVTI80预估容量反应性的ROC曲线Figure 1 ROC curve of ΔCO80 and ΔVTI80 for the prediction of fluid responsiveness

3 讨 论

在重症医学科工作中，大量患者存在血液动力学不稳定；但仅约有一半的患者能够对液体负荷反应明显增加心输出量[10]。由此有相当数量患者在液体复苏中不能获益，这可以用Frank-Starling曲线解释心脏前负荷和心输出量关系。随着液体量增多，心输出量逐渐增加。当达到平台期时随着液体量增加，心输出量随着液体量增加反而不再增加。对于感染性休克的患者，入住重症医学科时已经在急诊或首诊科室行液体复苏。入住重症医学科时是否有容量反应性未知，故判断是否有容量反应性对治疗有重要指导性意义。因缺乏适当的补液对血流动力学影响极大，液体过负荷会导致心衰，肺水肿和其他器官功能损伤。

传统的容量反应性定义为一定时间内输入一定液体，患者的SV或CO会相应增加。一般认为30 min内输入晶体液500 mL，SV或CO增加≥15%定义为存在容量反应性。临床上判断容量反应性的方法较多，习惯常用的静态指标如CVP、PAWP等近年来被认为其为压力指标，与容量无直接关系，且仅仅一定程度上反应容量状态，故不能准确反应容量反应性。功能性血流动力学指标如PPV、SVV等被认为可预测患者容量反应性；但由于机械通气潮气量，患者心律失常等因素使其在重症医学科应用受到限制。故在临床上判断容量反应性的经典方法仍为液体负荷试验。但传统的液体负荷试验由于输入液体量较多，对患者存在一定风险，为避免输液过多可能造成的不良后果，现在提倡mini容量负荷试验。

Zorio等[7]提出了小剂量容量负荷试验，并证明可以用100 mL的液体预测容量反应性。有研究人员采用10 s内输注50 mL体液亦可准确评估输入500 mL晶体液时的容量反应性[11]。受此启发，本研究假设在30 s内静脉快速滴注80 mL的平衡液可以预测液体的反应。虽然这种液体状态选择具有一定任意性，但它是基于在快速输注和晶体液体的临床风险低，同时立即增加的晶体溶液在血管内迅速达到最大容积[12-15]。故在判断液体反应性时使用的液体量越少，发生损伤越小，但如果液体量过少，预测准确性低，如何寻找恰当的液体复苏的量，本研究使用很少剂量的的液体即达到评估容量反应性的效果，为指导下一步临床治疗提供新的思路。

本研究表明，有容量反应性患者ΔCO80和ΔCO500，ΔVTI80与ΔVTI500均呈正相关，ΔCO80和ΔVTI80预测容量反应性的ROC曲线下面积分别为0.961和0.929。以ΔCO80≥15%评价容量反应性，灵敏度为95.2%、特异度为87.5%；以ΔVTI80≥15%评价容量反应性，灵敏度为85.7%、特异度为93.8%。ΔCO80和ΔVTI80均可准确地预测感染性休克老年患者的容量反应性，可作为指导容量反应性及容量治疗的指标。