不同年龄段血液透析患者动静脉内瘘对其心功能的影响

刘 威，刘昊虹，周 兵，汤庆锋 (.广东省韶关市第一人民医院肾病风湿科，广东 韶关 5000；.广东省韶关市第一人民医院检验科，广东 韶关 5000；.广东省韶关市第一人民医院B超室，广东 韶关 5000)

据最新流行病调查数据，全球尿毒症患者约有228万在各医疗机构接受血液透析治疗，但是接受治疗的患者只占总尿毒症患者数的70.36%[1]。血液透析已成为尿毒症患者主要治疗手段，而建立一条血管通路是尿毒症患者接受血液透析治疗的前提条件[2]。自体动静脉内瘘的建立会导致体内血流动力学发生改变，会引起患者原来的代偿性心力衰竭变为失代偿性心力衰竭或导致高心输出量性心力衰竭[3-4]。目前，最为常用的血管通路是自体动静脉内瘘。在动静脉内瘘建立的时候，不仅要满足透析过程中充分的血流量，而且要通过增加内瘘的循环血流量，以保证对患者心脏功能的影响降至最低水平[5-6]。有研究发现，随着年龄增长，尿毒症血液透析患者心功能变化较为明显，这种变化到底是由疾病恶化所致还是治疗过程而引发一直存在争议[7-8]。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：我院2015年7月～2017年7月确诊终末期肾病(尿毒症期)，拟接受血液透析治疗并行自体动静脉内瘘的96例患者，按照年龄段分成三组，<40岁组30例、40～60岁组34例、>60岁组32例。三组研究对象在性别和AVFB值的分布上无明显差异(P>0.05)，具有可比性；三组患者在年龄分布上，差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

1.2数据采集：患者入院时采集性别、年龄、AVFB等基本情况。所有患者均为自体动静脉内瘘，吻合方式均为桡动脉与头静脉的端侧吻合，吻合口径4～6 mm。在自体动静脉内瘘透析前、透析后(7 d)分两次对患者进行心脏彩色超声心动图检测，采集左心室舒张末期内径(LVEDD)、左室舒张末容积(LVEDV)、左心室每搏输出量(SV)、左心室射血分数(EF)，并计算心输出量(CO)、心脏指数(CI)等参数[9]。

表1 三组一般资料的比较

2 结果

三组患者透析前后心功能指标的比较：透析前三组患者LVEDD、LVEDV、SV、EF、CO、CI等各项心功能指标，差异均无统计学意义(P>0.05)，资料具有可比性。透析后<40岁组的LVEDV、SV、EF、CO、CI水平明显优于40～60岁组及>60岁组患者，差异具有统计学意义(P<0.05)。透析前和透析后比较，三组患者各项指标均有显著改善(P<0.05)。见表2。

表2 三组患者透析前后心功能指标的比较

注：三组比较，①P<0.05；与透析前比较，②P<0.05

3 讨论

随着社会经济发展和透析技术水平的提高，尿毒症患者接受血液透析治疗，其维持生命的年限也逐渐延长[10]。血液透析是通过将患者血液流经血管通路而引入人体之外，通过在透析器中进行透过透析膜、透析液进行弥散对流而进行物质的交换，并将净化的血液回输至体内。这种净化技术可以最大程度地清除患者体内代谢废物，并纠正电解质[11-13]。

建立一条血管通路是尿毒症患者接受血液透析治疗的前提条件，目前，最为常用的血管通路是自体动静脉内瘘。自体动静脉内瘘的建立会导致体内血流动力学发生改变，会引起患者原来的代偿性心力衰竭变为失代偿性心力衰竭或导致高心输出量性心力衰竭[3-4]。目前国内外大量研究表明，在动静脉内瘘建立时，不仅要满足透析治疗中充分的血流量，而且要将通过内瘘的循环血流量对心脏功能的影响降至最低[14]。但是目前国内外研究动静脉内瘘血流量对心功能的影响，都未就年龄因素进行分组研究。一般认为自体动静脉内瘘的流速控制在420～590 ml/min为宜，流速过低会影响透析的充分性，过高则容易发生心力衰竭，自体动静脉内瘘的流速如超过心排除量的20%，则可能导致生命危险[15]。

本次研究结果表明，透析前三组患者LVEDD、LVEDV、SV、EF、CO、CI等心功能指标，透析后<40岁组的LVEDV、SV、EF、CO以及CI水平明显优于40～60岁组及>60岁组患者。由此可见，随着年龄的增长，对血液透析患者行动静脉瘘对心功能的威胁也越大，这可能与原发疾病、血压及有效血容量等因素有关，而透析之后患者由于体内各炎性介质、代谢废物等均得到有效清除，其各循环支路内皮功能可以得到一定程度的恢复，其心脏功能各项指标也相应得到改善。由于内瘘血流量的分流血液造成回心血量的增加，导致心脏前负荷变大，而中老年患者随着年龄增加，心血管脆性增加，易发生高输出性心力衰竭，影响患者心功能。同时由于老年患者心肌收缩功能下降，动静脉瘘的建立会进一步导致心脏后负荷降低而前负荷增加，影响导致老年患者的左室舒张末容积增加，进一步威胁患者的心功能。

综上所述，随着年龄的增长，动静脉内瘘对心功能影响加大，临床治疗护理上应针对不同年龄段血液透析患者自体动静脉内瘘对心功能的影响，选取适合血液透析的尿毒症患者，减少动静脉内瘘堵塞率和心血管事件发生率[15]。