乌司他丁联合盐酸氨溴索对老年急性成人呼吸窘迫综合征患者血清PCT、sTM、TNF-α水平及氧化应激的影响

沈红卫 胡佳元

(建德市第一人民医院呼吸内科，浙江 建德 311600)

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是常见的一种疾病，严重威胁患者生命安全〔1～3〕。因此，针对ARDS患者采取及时有效的治疗方法尤为重要〔4〕。乌司他丁是一种丝氨酸蛋白酶抑制剂，具有抗免疫损伤、抗炎的作用〔5〕。盐酸氨溴索可促进肺泡表面活性物质的释放，在阻断ARDS病程进展的某些环节具有重要作用〔6〕。本研究探讨乌司他丁联合盐酸氨溴索对老年急性ARDS患者血清降钙素原(PCT)、可溶性血栓调节蛋白(sTM)、肿瘤坏死因子(TNF)-α表达及氧化应激的影响。

1 资料与方法

1.1研究对象 选择建德市第一人民医院于2016年6月至2017年12月接受诊治的老年ARDS患者158例，符合《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的诊断标准(草案)》〔7〕中关于ARDS诊断标准：①急性起病；②正位X线胸片示双肺均有斑片状阴影；③氧合指数〔PaO2/吸入氧浓度(FiO2)〕≤200 mmHg；④肺动脉嵌顿压≤18 mmHg。依据随机数字表法分为对照组79例与观察组79例。对照组男45例，女34例；年龄65～76〔平均(70.63±3.51)〕岁；发病至就诊时间1～18〔平均(8.97±1.53)〕h。观察组男47例，女32例；年龄66～79〔平均(71.24±4.13)〕岁；发病至就诊时间1～21〔平均(9.54±1.84)〕h。两组基线资料比较无明显差异(P>0.05)。

1.2纳入标准与排除标准 纳入标准：①符合ARDS诊断标准；②患者发病至就诊时间24 h内；③年龄65～80岁；④签订知情同意书。排除标准：①合并心脏器质性病变、心血管基础疾病或肿瘤患者；②体内多个脏器衰竭终末期者；③精神疾病者；④机械通气禁忌者；⑤对乌司他丁或盐酸氨溴索过敏者。

1.3方法 两组入院后给予脱水、营养、抗炎、吸痰、机械通气等支持治疗。对照组：给予盐酸氨溴索注射液20 mg/kg+500 ml生理盐水中，缓慢静滴，每日1次；观察组：在对照组基础上结合乌司他丁20万U+50 ml的0.9%氯化钠注射液中，微泵持续注射液，每间隔8 h 1次。两组疗程均为7 d。

1.4观察指标 ①观察两组治疗前后血气分析指标变化，包括动脉血氧分压(PaO2)和PaO2/FiO2，采用美国ITC公司血气分析仪检测；②观察两组治疗前后Murray肺损伤评分与急性生理和慢性健康状态评估量表(APACHE)Ⅱ评分变化，其中Murray肺损伤评分用于评价肺损伤改善程度，分为0～4分5级法，评分越高说明肺损伤严重；③观察两组治疗前后血清PCT、sTM和TNF-α水平变化，于治疗前后采集肘静脉血，分离血清，采用散射比浊法测定PCT水平，采用酶联免疫吸附试验(ELISA)测定sTM和TNF-α水平；④观察两组治疗前后氧化应激变化，于治疗前后采集肘静脉血，分离血清，采用ELISA测定谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-PX)和超氧化物歧化酶(SOD)水平。

1.5统计学方法 采用SPSS22.0软件进行t、χ2检验。

2 结 果

2.1两组血气分析指标比较 两组治疗前PaO2和PaO2/FiO2比较均无明显差异(t=0.478、0.424，均P>0.05)；两组治疗后PaO2和PaO2/FiO2较治疗前明显升高(观察组：t=29.113、39.114，对照组：t=12.216、28.269，均P<0.05)；观察组治疗后PaO2和PaO2/FiO2明显高于对照组治疗后(t=13.313、14.849，均P<0.05)。见表1。

表1 两组血气分析指标比较

与本组治疗前比较：1)P<0.05；与对照组治疗后比较：2)P<0.05，下表同

2.2两组Murray肺损伤评分和APACHE Ⅱ评分比较 两组治疗前Murray肺损伤评分和APACHE Ⅱ评分比较无明显差异(t=0.308、0.536，均P>0.05)；两组治疗后Murray肺损伤评分和APACHE Ⅱ评分较治疗前明显降低(观察组：t=26.643、17.232，对照组：t=19.838、9.027，均P<0.05)；观察组治疗后Murray肺损伤评分和APACHE Ⅱ评分明显低于对照组治疗后(t=15.089、11.326，均P<0.05)。见表2。

2.3两组血清PCT、sTM和TNF-α水平比较 两组治疗前血清PCT、sTM和TNF-α水平比较无明显差异(t=1.267、0.928、0.617，均P>0.05)；两组治疗后血清PCT、sTM和TNF-α水平较治疗前明显降低(观察组：t=35.402、38.662、37.339，对照组：t=22.761、23.199、15.190，均P<0.05)；观察组治疗后血清PCT、sTM和TNF-α水平明显低于对照组治疗后(t=19.312、20.298、15.005，均P<0.05)。见表3。

表2 两组Murray肺损伤评分和APACHE Ⅱ评分比较分,n=79)

表3 两组血清PCT、sTM和TNF-α水平比较

2.4两组氧化应激指标比较 两组治疗前血清GSH-PX和SOD水平比较无明显差异(t=0.569、0.373，P>0.05)；两组治疗后血清GSH-PX和SOD水平较治疗前明显升高(观察组：t=34.342、32.574，对照组：t=15.708、19.228，均P<0.05)；观察组治疗后血清GSH-PX和SOD水平明显高于对照组治疗后(t=19.823、8.265，均P<0.05)。见表4。

表4 两组氧化应激指标比较

3 讨 论

ARDS是急性肺损伤后期的一种典型症状，其表现主要为进行性呼吸窘迫和难治性低氧血症〔8〕。现代医学认为，ARDS发病原因主要为血管弥漫性损伤和肺毛细血管通透性增强，病理表现主要以肺水肿、透明膜形成及肺不张等为主〔9〕。由于ARDS起病急且治疗后预后不佳，因此采取及时有效的治疗手段尤为重要。

乌司他丁主要是在健康人群新鲜尿液中提取的物质，可抑制机体炎性反应，其多种蛋白水解酶活力抑制效果极强〔10〕。药理研究表明，乌司他丁可阻止白细胞和炎性细胞相互作用，避免白细胞被过度激活，从而加速微循环及改善组织灌注，达到保护肺部作用〔11，12〕。盐酸氨溴索是具有多种生物学效应的一种黏液溶解剂，能够刺激内源性肺泡表面活性物质的合成和释放；盐酸氨溴索可降低气道高反应性及呼吸道阻力〔13〕；盐酸氨溴索可抑制花生四烯酸代谢产物生成和细胞因子生成及清除氧自由基等，故而具有抗炎和抗氧化作用〔14，15〕。本研究表明，老年急性ARDS患者应用乌司他丁联合盐酸氨溴索可改善血气分析，且具有肺保护作用。

PCT是一种蛋白质，当人体出现严重真菌或细菌感染、多脏器衰竭时，血清中PCT水平显上升〔16〕。若血清中PCT水平持续上升，通常说明机体内部存在炎症反应，且说明感染没有得到有效的治疗〔17〕。sTM主要由血管内皮细胞分泌，当血管内皮细胞受损，则会导致大量sTM释放至血液，其水平上升可较好反映血管内皮细胞损伤。sTM水平随着ARDS严重程度加重而增加。TNF-α是重要的一种促炎因子，且认为是ARDS的启动因子，既可直接作用于成纤维细胞和血管内皮细胞造成损伤，同时还可刺激肺泡巨噬细胞、间质细胞及上皮细胞，促进其他细胞因子的继发释放〔18，19〕。本研究表明，老年急性ARDS患者应用乌司他丁联合盐酸氨溴索可降低PCT、sTM和TNF-α水平。

通常氧化和抗氧化维持于一种平衡稳定状态，当肺受各类致病因素刺激时，则会产生大量氧自由基，从而引起肺脏局部强烈的氧化应激反应，导致不同程度肺泡损害，最终发展为ARDS〔20〕。氧化应激指标中，GSH是一种自由基清除剂和抗氧化剂；SOD是机体最强的一种氧自由基清除酶，其浓度变化具有一定的肺损伤保护作用。本研究表明，老年急性ARDS患者应用乌司他丁联合盐酸氨溴索可改善患者机体氧化应激。