早期免疫强化肠内-肠外联合营养对老年进展期胃癌患者术后恢复的影响

周典伟 余刚

(咸宁市中心医院 湖北科技学院附属第一医院，湖北 咸宁 437100)

胃癌是临床上常见的一种消化道恶性肿瘤，在老年患者中，确诊时多以进展期为主〔1〕。目前，手术治疗是比较可靠的一种方法，随着超声、微创技术的不断发展，腹腔镜根治术得到了广泛应用。鉴于老年人群的特殊性及老年医学综合评估的要求，建议在围术期加强营养护理，同时更需要关注术后免疫状态的恢复。肠内-肠外联合营养是近年来临床上最常用的消化道恶性肿瘤围术期营养支持方式〔2〕，既综合了两种营养方式的优点，又避免了全肠外营养造成消化道黏膜损伤及并发症的风险，同时增加了肠道对肠内营养的耐受性。但是传统观点认为，老年患者术后易发生胃肠道麻痹，不宜早期进行肠内营养〔3〕。老年患者自身免疫功能低下，在常规营养支持的基础上，加用谷氨酰胺等免疫增强剂，更有利于免疫功能的恢复〔4〕。本研究观察免疫强化肠内-肠外联合营养方式对老年进展期胃癌患者术后肠道功能、免疫状态及预后的影响，为快速康复医学的临床应用提供循证医学证据支持。

1 材料与方法

1.1一般资料 2017年7月至2018年7月在咸宁市中心医院拟行腹腔镜根治术治疗的老年进展期胃癌患者100例，术前经胃镜及病理检查被确诊。本研究通过本院伦理委员会的审核，所有患者签署研究知情同意书，自愿配合研究。将患者随机分为肠外营养组(TPN组)、早期常规肠内营养组(TEN组)、常规肠内-肠外联合营养组(EPN组)、免疫强化肠内营养组(GEN组)、免疫强化肠内-肠外联合营养组(GEPN组)，各20例。TPN组男12例，女8例，年龄61～81〔平均(65.6±4.1)〕岁；TEN组男13例，女7例，年龄60～87〔平均(66.9±3.9)〕岁；GEN组男11例，女9例，年龄60～82〔平均(65.1±4.3)〕岁；EPN组男10例，女10例，年龄60～84〔平均(66.8±3.7)〕岁；GEPN组男12例，女8例，年龄60～84〔平均(66.7±4.0)〕岁。纳入标准：①术前未接受靶向治疗、化疗、放疗、免疫疗法及中药治疗等任何治疗方式；②术前影像学评估为可切除胃癌，无远处转移；③无心、脑、肺、肝、肾等重要脏器功能损伤，无糖尿病、甲状腺功能亢进等代谢性疾病〔2〕。排除标准：①术前严重肥胖〔体重指数(BMI)>30 kg/m2〕、营养不良(BMI<15 kg/m2)或肠道功能紊乱者；②存在肠梗阻、肠穿孔和肠坏死等肠内营养禁忌证〔3〕。三组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2方法 TPN组：在患者接受手术后12～24 h内，由手术前穿刺的颈内静脉或锁骨下静脉给予普通制剂的营养治疗，TPN在经过24 h后使用，三合一营养液(卡文，华瑞制药)1 920 ml，或根据患者的标准体重计算热卡，由静脉配液室配置。

TEN组：通过手术预留的肠内营养支持通道(鼻空肠管、鼻胃管、空肠造瘘管)给予完全肠内营养治疗。术后第1天经营养输液泵注入生理盐水500 ml加肠内营养混悬液(能全力，华瑞制药)500 ml；术后第2～3天增加至全量〔即按理想体重补给104.6 J/(kg·d)，能全力1 200～1 500 ml〕，滴数50～60 ml/h，经输液泵24 h匀速给予。

GEN组：方法同TEN组，不同的是在肠内营养液中加入谷氨酰胺12.5 g/L和精氨酸9.0 g/L。

EPN组：术后第1天通过手术预留的肠内营养支持通道(鼻空肠管、鼻胃管、空肠造瘘管)经输液泵注入生理盐水500 ml，滴数20～30 ml/h；术后第2天予以生理盐水500 ml加能全力500 ml；第3～4天根据患者的耐受情况逐步增加能全力量，热卡不足部分由肠外营养供给。

GEPN组：方法同EPN组，不同的是在肠内营养液中加入谷氨酰胺12.5 g/L和精氨酸9.0 g/L。

1.3观察指标 比较各组术前3 d、术后2 d及术后7 d前蛋白(PA)、血清白蛋白(ALB)、转铁蛋白(TEN)、肝肾功能、BMI、T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD4+/CD8+，观察比较各组术后感染发生率(包括切口、肺部、腹腔感染)和吻合口瘘发生率、肛门排气时间、体重损失、术后在院康复时间及营养费用等。

1.4统计学分析 采用SPSS18.0软件进行单因素方差分析、LSD-t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1各组营养指标比较 术前3 d，各组TEN、ALB、PA水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后2 d，各组TEN、ALB、PA较术前明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，但是各组之间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后7 d，各组TEN、ALB、PA水平较术后2 d时均有明显上升，差异有统计学意义(P<0.05)，且GEN组、EPN组、GEPN组TEN、ALB、PA水平较术前3 d时比较也有所上升，差异有统计学意义(P<0.05)。术后7 d时EPN组、GEPN组TEN、ALB、PA水平明显高于TPN组，差异有统计学意义(P<0.05)；且GEPN组TEN、ALB水平明显高于TPN组、GEN组和EPN组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 各组术前3 d、术后2 d及术后7 d营养指标比较

与同组术前3 d比较：1)P<0.05；与同组术后2 d比较：2)P<0.05；与TPN组术后7 d比较：3)P<0.05；与GEPN组术后7 d比较：4)P<0.05

2.2各组细胞免疫学指标比较 术前3 d，各组CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比例比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后2 d，各组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比例较术前明显降低，而CD8+比例较术前明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)，但是各组之间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后7 d，各组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比例较术后2 d时均明显上升，而CD8+比例明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，且GEN组、GEPN组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比例较术前3 d时比较明显上升，CD8+比例同样明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。术后7 d，GEN组、GEPN组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比例明显高于TPN组和TEN组，CD8+比例明显低于TPN组和TEN组，差异有统计学意义(P<0.05)；且GEPN组CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比例与EPN组差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 各组术前3 d、术后2 d及术后7 d的营养指标比较

与同组术前3 d比较：1)P<0.05；与同组术后2 d比较：2)P<0.05；与TPN组比较：3)P<0.05；与TEN组比较：4)P<0.05；与EPN组比较：5)P<0.05

2.3各组术后肛门排气时间、在院康复时间及营养费用比较 TEN组、GEN组肛门排气时间、术后在院康复时间均明显短于TPN组，且营养费用明显少于TPN组，GEN组营养费用明显高于TEN组，差异有统计学意义(P<0.05)。EPN和GEPN组肛门排气时间、术后在院康复时间均明显短于TPN组、TEN组和GEN组患者，差异有统计学意义(P<0.05)；但是两组之间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；EPN组组营养费用明显高于TEN组和GEN组，GEPN组营养费用明显高于TPN组、TEN组和GEN组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 各组术后肛门排气时间、在院康复时间及营养费用比较

与TPN组比较：1)P<0.05；与TEN组比较：2)P<0.05；与GEN组比较：3)P<0.05

2.4各组并发症比较 各组均未发生死亡、吻合口瘘等严重并发症。

3 讨 论

病变深度超过了黏膜下层的胃癌被称为进展期胃癌，其不但对患者的营养状况造成严重影响，还对患者的免疫状况造成严重影响〔5〕；而且大多数患者由于受到手术创伤，和术后饮食限制，导致其在手术后出现营养不良和免疫力低下的情况。尤其是对于老年患者，随着年龄的增长，本身消化功能和免疫功能就低于中青年人群，再加上肿瘤的消耗及营养摄取不足，老年胃癌患者普遍存在营养缺乏状态〔6〕，而解决患者营养不良和免疫力低下最为有效的方式就是营养支持治疗。

近些年，快速康复医学的提出和实施，对于改善肿瘤患者的预后和生活治疗具有重要的临床意义〔7〕。无论是老年医学还是快速康复医学都建议对于老年肿瘤患者术后早期适当补充营养，有助于提高患者营养不良和免疫状态低下状况〔8〕。营养支持主要包括肠外营养、肠内营养和肠内-肠外联合营养〔9〕。而由于消化道恶性肿瘤患者在手术后会出现不同程度的胃肠道功能异常，尤其是老年患者术后可能会出现短暂的消化道麻痹〔10〕，因此传统观点认为，胃癌患者术后首选肠外营养，待排气后再给予肠内营养〔11〕。但是全肠外营养并不利于肠道蠕动功能恢复〔12〕。在本研究中，所选取的患者在术前与术后重要的脏器功能均正常，这也有效避免了器官功能不全对蛋白质合成的影响，但是从结果可以看出，对于TPN组患者，虽然营养指标和免疫指标的恢复与TEN组患者几乎一致，差异无统计学意义，但是肛门排气时间、术后在院康复时间均长于TEN组患者，说明全肠外营养虽然对患者营养和免疫功能恢复起到了一定的积极作用，但是由于不符合机体的生理条件，对于肠道蠕动功能的恢复作用并不明显。而相较于全肠外营养，肠内营养更加符合人体正常代谢途径。如果条件允许，建议临床尽早开展肠内营养〔13〕。另外，考虑到老年患者肠道功能本身较弱，单纯给予肠内营养，虽然很好保护肠道黏膜屏障功能，但是围术期患者对于营养的吸收尚不能完全满足机体的需要。本研究结果显示，TEN组和GEN组患者术后7 d时的营养指标与TPN组比较并无明显差异。因此，研究人员们提出了全营养支持，首选肠内-肠外联合应用的方式。

肠内-肠外联合营养综合了肠内营养和肠外营养两种方式的优势，通过平衡两者的热量供给，尽量实现安全、有效地营养支持，既避免了全肠外营养引起的肠道黏膜损伤，又增加了患者对肠内营养的耐受性〔14〕。本研究中，EPN组营养状态改善明显优于TPN组，但是由于纳入的病例人数偏少，并未发现EPN组和TPN组营养指标和免疫学指标的差异。但是EPN组术后肛门排气时间、术后在院康复时间确实短于TPN组和TEN组。

除此以外，围术期营养支持不仅是改善患者的营养状态，更是为了恢复免疫功能〔15〕。肠道是机体最大的免疫器官，肿瘤患者由于已经发生代谢功能紊乱，而抗肿瘤治疗又会进一步损伤机体的免疫功能，本研究结果显示术后机体免疫功能低于术前，这与手术创伤造成的应激反应及术后营养状态低下有关。因此临床上逐渐提出免疫强化营养的概念。免疫营养支持是给患者输注含有谷氨酰胺、精氨酸、ω-3脂肪酸等营养底物的肠内营养剂，使其在患者机体的免疫系统中发挥重要的作用。本研究结果说明相较于全肠外营养、常规或免疫强化肠内营养及常规肠内-肠外联合营养对老年胃癌患者术后营养不良和免疫状态低下的改善作用更为明显，进一步证明了GEPN营养方案的可行性。但是不可否认的是，联合营养方式的费用更高，可能会一定程度上增加患者的经济负担。但联合营养方案并不会增加死亡、吻合口瘘等严重并发症的发生，进一步证明了肠内-肠外联合营养方案的安全性。