2型糖尿病患者血清胱抑素C、25羟维生素D和同型半胱氨酸与下肢血管病变的相关性

喻昆林 虞青 袁昌丽

(昆明医科大学第二附属医院 1内分泌科，云南 昆明 650101；2超声室；3核医学科)

下肢血管病变(LEAD)是2型糖尿病(T2DM)常见的慢性并发症，早期症状隐匿，是糖尿病(DM)患者致死、致残的主要原因，动脉粥样硬化(AS)是DMLEAD的主要病理基础〔1〕。我国50岁以上的T2DM患者LEAD的患病率达6.9%～23.8%〔2〕。研究证实胱抑素(Cys)C与心血管疾病及AS的严重程度相关〔3〕，维生素(V)D缺乏与T2DM、DM外周血管病变密切相关〔4，5〕，同型半胱氨酸(Hcy)是DM下肢AS的独立危险因子〔6〕。目前LEAD的发病机制尚未完全阐明。本研究旨在分析T2DM患者血清CysC、25羟(25-OH)VD和Hcy的水平与LEAD的相关性，探讨LEAD的危险因素。

1 资料与方法

1.1研究对象 选取2018年1～12月在昆明医科大学第二附属医院内分泌科住院的T2DM患者262例，根据下肢血管超声检查分为T2DM无LEAD (T2DM组)66例，男37例，女29例，平均年龄(62.47±7.42)岁；LEAD内膜增厚 (增厚组)62例，男30例，女32例，平均年龄(62.84±6.88)岁；LEAD斑块形成(斑块组)70例，男32例，女38例，平均年龄(62.07±6.63)岁；LEAD血管狭窄(狭窄组)64例，男35例，女29例，平均年龄(64.32±7.42)岁。纳入标准：DM符合WHO 1999 年诊断标准及《中国2型糖尿病防治指南》(2013年版)诊断标准〔2〕。排出标准：1型DM、DM急性并发症、严重肝肾损害、各种急慢性感染、恶性肿瘤、自身免疫性疾病、正在进行糖皮质激素治疗、正在服用钙剂、叶酸、维生素B12治疗。各组性别、年龄差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 研究对象过夜禁食10 h抽取肘正中静脉血，静置1 h离心后取血清，美国BECKMAN COULTER全自动生化分析仪测定CysC、Hcy、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h PG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低高密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、尿酸(UA)、尿微量白蛋白/肌酐(U-mAlb/Cr)。郑州安图生物工程股份有限公司AutoLumo A2000化学发光检测仪测定空腹胰岛素(FINS)。意大利DiaSorin.LIAISON-XL化学发光检测仪测定25-OHVD。稳态模型评价胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)，HOMA-IR=FPG×FINS/22.5。记录所有受试者的临床体征，包括年龄、性别、病程、身高、体重、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、体重指数(BMI)=体重(kg)/身高(m)2。

1.3下肢血管病变检查 固定专人操作，美国LOGIQ E8彩色超声诊断仪检查下肢血管，观察管腔内膜中层厚度(IMT)有无增厚、斑块、狭窄形成，检测部位为双侧股总动脉、股浅动脉、胫(前)后动脉、足背动脉。以IMT<1.0 mm、局部没有斑块并且无狭窄为单纯DM；以IMT≥1.0 mm、局部有斑块、管腔狭窄或血流充盈缺损中任何一项为DM合并LEAD〔7〕。

1.4统计学处理 采用SPSS19.0软件进行方差分析、LSD法、χ2检验、Spearman相关分析、二元Logistic回归分析；受试者工作特征(ROC)曲线下面积(AUC)及诊断截断值评估血清CysC、25-OHVD和Hcy水平在LEAD 中的诊断价值。

2 结 果

2.1不同分组一般临床资料及实验室指标比较 LEAD组病程、FPG、2 h PG、HbA1c、TC、TG、FINS、HOMA-IR、U-mAlb/Cr、UA显著高于T2DM组(P<0.05)。LEAD狭窄组与斑块组、增厚组比较，FPG、HbA1c、HOMA-IR、TG、U-mAlb/Cr明显增加(P<0.05)。斑块组与增厚组比较HbA1c、FINS明显增加(P<0.05)。LEAD组血清CysC、Hcy水平明显高于T2DM组，随着LEAD严重程度增加而逐渐升高。LEAD组血清25-OHVD水平明显低于T2DM组，随着LEAD严重程度增加而逐渐降低(P<0.05)。见表1。

表1 各组一般资料及实验室指标比较

与T2DM组比较：1)P<0.05 ；与增厚组比较：2)P<0.05 ；与斑块组比较：3)P<0.05

2.2T2DM LEAD影响因素的Logistic回归分析 以T2DM是否合并LEAD为因变量，以病程、FPG、2 h PG、HbA1c、FINS、HOMA-IR、U-mAlb/Cr、UA、TC、TG、CysC、25-OHVD、Hcy为自变量进行Logistic回归分析，结果显示CysC、Hcy、UA是LEAD的危险因素，25-OHVD是保护性因素。见表2。

表2 LEAD影响因素的Logistic回归分析

2.3血清CysC、25-OHVD、Hcy与其他指标的Spearman相关分析 血清CysC 与HbA1c、U-mAlb/Cr、UA、Hcy呈显著正相关(r=0.024、0.002、0.000、0.013，P=0.031、0.002、0.013、0.008)。血清25-OHVD与年龄、TG、Hcy呈显著负相关(r=-0.252、-0.505、-0.226，P=0.000、0.048、0.019)。Hcy与HbA1c、CysC呈显著正相关(r=0.309、2.290，P=0.042、0.008)，与25-OHVD呈显著负相关(r=-0.099，P=0.019)。

2.4ROC曲线评价血清CysC、25-OHVD、Hcy水平对LEAD 的诊断价值 血清CysC的AUC为0.885(95%CI：0.846～0.924，P=0.000)，诊断截断值取1.065 mmol/L时，敏感性与特异性分别为89.1%与74.7%。血清25-OHVD的AUC为0.874(95%CI：0.832～0.916，P=0.000)，诊断截断值取20.05 ng/ml时，敏感性与特异性分别为80.3% 与77.0%。血清Hcy的AUC为0.708(95%CI：0.634～0.781，P=0.000)，诊断截断值取15.65 μmol/L时，敏感性与特异性分别为53.1% 与80.3%。见图1。

图1 血清CysC、25-OHVD、Hcy水平对LEAD诊断的ROC 曲线

3 讨 论

LEAD临床表现为静息痛、间歇跛行、血管闭塞，甚至DM足坏疽及截肢，患病率是非DM的20倍，早期临床症状不典型，严重影响患者生活质量。LEAD受多种致病因素或伴发疾病共同作用，AS是LEAD的病理生理基础，内皮细胞功能受损是AS的始动因素，炎症反应是AS的发病机制，氧化应激是内皮炎症的主要机制。目前多普勒超声在临床上作为下肢动脉闭塞症筛查首选方法〔8〕，可直接观察患者的血管壁、血流情况，为临床早期LEAD的发现、诊断及治疗提供了有效的手段。

CysC是非糖基化的碱性蛋白质，又称半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C，通过调节半胱氨酸酶活性，参与细胞外基质的产生和降解，影响中性粒细胞吞噬与趋化功能而参与炎症过程，引起血管内皮损伤导致AS〔9〕。CysC不仅是早期肾损害的标志物，与糖尿病肾病密切相关〔10〕。研究表明CysC水平与T2DM LEAD及严重程度相关〔11，12〕。马明坤等〔13〕研究显示高水平CysC是DM足病程进展的独立危险因素。VD是一种脂溶性维生素，胰岛细胞及动脉血管内皮中存在VD受体，除调节钙磷代谢，VD参与调节糖脂代谢、调节免疫、抑制炎症因子、抗氧化应激、抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)、抗动脉硬化等病理生理过程〔14〕。血清25-OHVD水平反映体内VD的营养状况。DM患者中普遍存在VD水平的缺乏〔15〕。VD的缺乏与肥胖、DM、高脂血症、高血压及代谢综合征等致AS的危险因素关系密切〔16〕。25-OHVD是颈动脉斑块增加的独立危险因素，其大小与25-OHVD水平负相关〔 17〕。刘金霞等〔18〕研究证实DM LEAD与25-OHVD浓度具有独立相关性，低25-OHVD水平是LEAD 危险增加的独立危险因素。Hcy 是一种含巯基的氨基酸，是蛋氨酸代谢的中间产物，也是一种反应性血管损伤性氨基酸，可通过氧化应激反应、一氧化氮途径对血管的内皮细胞直接或间接造成损伤，加重AS及血管病变〔19〕。Banecka-Majkutewicz等〔20〕研究显示Hcy每升高5 μmol/L，缺血性脑血管疾病发生率升高60%～80%。金京等〔21〕研究表明高Hcy 血症是AS的独立危险因素，且与DM LEAD严重程度密切相关。

本研究提示CysC、Hcy水平与LEAD及严重程度正相关，25-OHVD水平与LEAD及严重程度负相关。U-mAlb/Cr的升高是全身内皮功能障碍在肾脏的早期表现，CysC与U-mAlb/Cr的良好相关性提示CysC在糖尿病肾病、LEAD中的作用。CysC升高的同时往往伴随超敏C反应蛋白的升高，通过抑制Hcy酶升高Hcy水平，协同高UA等炎性物质加重糖代谢紊乱、氧化应激过程导致LEAD。年龄是VD缺乏的高危因素，也是动脉弹性下降的主要原因。研究发现〔22〕25-OHVD通过抑制过氧化物酶体增殖物激活受体(PPAR)-γ，影响肝脏脂肪代谢，降低TG水平，同时作用于PPAR-α，调节脂肪酸代谢，改善胰岛素抵抗。研究显示〔23〕高水平Hcy可以通过诱导脂肪细胞中的内质网应激增加胰岛素抵抗。CysC是Hcy的决定因素，两者与HbA1c的正相关性反映了两者在DM糖代谢及胰岛素抵抗中的作用。

高林英等〔24〕研究显示DM病程每增加1 年，并发LEAD的危险增加13%。UKPDS〔25〕研究显示HbAlc每增加1%，下肢血管病变的危险性增加28%。既往研究已证实慢性高血糖、高胰岛素血症、胰岛素抵抗、脂代谢紊乱是DM及并发症的危险因素。尿微量蛋白随LEAD严重程度的增加提示糖尿病肾病与下肢血管AS的进展密切相关。