老年脓毒性心肌病临床特征及发病影响因素

张巍 祁航 殷文朋

(1无锡市惠山区人民医院重症医学科，江苏 无锡 214187；2北京朝阳医院急诊科)

脓毒性心肌病是指由脓毒症导致心肌顿抑，但不伴有心肌结构改变，血流动力学检查示心排出量显著降低，重者伴心源性休克，是脓毒症的主要并发症之一〔1,2〕。因老年患者免疫力低下，药物治疗效果相对较低，急性发作时，致死率较高。与冠状动脉严重病变导致的心肌细胞缺血性坏死和慢性心肌劳损导致的心力衰竭相比，脓毒性心肌病一般不会出现在危重症前，常伴随危重症疾病病情进展而出现，伴随疾病的治愈，可能出现可逆性心肌病变〔3〕。本研究对脓毒性心肌病患者的临床特征进行调查，并分析可能影响发病的危险因素。

1 资料与方法

1.1纳入对象 在取得医院医学伦理委员会审核通过后，选择2016年1月至2019年4月无锡市惠山区人民医院收治的220例脓毒性心肌病患者为研究对象，男115例，女105例；年龄60～85〔平均(79.52±3.95)〕岁；体重50～88〔平均(69.45±7.61)〕kg；文化程度：高中及以下34例，大专及以上186例。

1.2纳入标准 (1)所有患者符合2001年国际脓毒症会议中关于脓毒症诊断的新标准〔4〕：①一般指标：体温>38.3℃或<36.0℃；心率>90次/min，呼吸>30次/min，无糖尿病病史，血糖>7.7 mmol/L；②炎症反应白细胞计数>12×109/L，并可见不成熟白细胞，血浆C反应蛋白及前降钙素均升高；③血流动力学参数：心排出指数升高，血压降低(平均动脉压<70 mmHg，或成人血压下降>40 mmHg)；④器官功能障碍：低氧血症(氧合指数<300 mmHg)，急性少尿(24 h尿量<400 ml)，高乳酸血症(>3 mmol/L)；(2)细菌学检查证实感染存在；(3)患者及家属均知晓本研究目的并自愿参加。

1.3排除标准 ①伴恶性肿瘤者；②肝、肾等严重脏器功能不全者；③伴急性心肌梗死者；④既往伴心力衰竭及冠心病病史；⑤伴易导致冠状动脉堵塞疾病，如弥散性血管内凝血；⑥伴高血压性心脏病；⑦伴脑出血、急性脑梗死等引起的应激性心肌病。

1.4方法

1.4.1收集一般资料 设计一般资料调查问卷，详细询问并记录患者一般资料，包括性别、姓名、年龄、烟酒史、是否机械通气、肾功能情况、既往有无下列疾病病史：低蛋白血症、高脂血症、高血压、高乳酸血症、凝血功能障碍、糖尿病、低钙血症、低镁血症、急性生理与慢性健康状况评分表(APACHE)Ⅱ、血管外肺水指数(EVLWI)。

1.4.2观察指标 观察并记录220例脓毒症患者发生脓毒性心肌病情况，并记录感染患者临床特征，将所有可能的危险因素纳入，并将差异有统计学意义的变量纳为自变量，将患者发生脓毒性心肌病作为因变量，经非条件多项Logistic回归分析找出可能的影响因素。

1.5统计学方法 采用SPSS20.0软件进行t检验、χ2检验或Fisher确切概率法；将可能的因素纳入单因素分析，差异有统计学意义的变量纳入多因素Logistic回归模型。

2 结 果

2.1脓毒性心肌病患者发生情况 220例患者发生脓毒性心肌病患者114例(51.82%)，非脓毒性心肌病患者106例(48.18%)。

2.2脓毒性心肌病患者临床特征 114例脓毒性心肌病患者多伴发热〔50例(43.86%)〕、血压降低〔65例(57.02%)〕等症状，心脏彩超示心排出指数增高〔64例(56.14%)〕，实验室检查示高乳酸血症〔89例(78.07%)〕、凝血功能异常〔36例(31.58%)〕、血糖升高〔34例(29.82%)〕，部分患者实验室检查见血清肌酐值增加〔20例(17.5%)〕及高胆红素血症〔21例(18.42%)〕。

2.3脓毒性心肌病的发病因素单因素分析 高龄(年龄≥70岁)、凝血功能障碍、伴糖尿病、高血压、低镁血症、低钙血症、APACHEⅡ评分≥20分、EVLWI ≥14 ml/kg可能是影响脓毒性心肌病发病的相关因素(P<0.05)。见表1。

2.4脓毒性心肌病多因素分析 将2.3中经χ2检验初次证实差异有统计学意义的变量纳为自变量，经多项Logistic回归分析证实，高龄(年龄≥70岁)、凝血功能障碍、伴糖尿病、低镁血症、低钙血症、APACHEⅡ评分≥20分、EVLWI≥14 ml/kg均是影响脓毒症心肌病发病的危险因素(OR>1，P<0.05)。见表2。

表2 脓毒性心肌病影响因素多因素分析

3 讨 论

脓毒症是临床常见的疾病之一，桑珍珍等〔5〕研究指出，脓毒症每年发病率已超过急性心肌梗死的发病率，全球每年发生脓毒症患者超过1 800万人次，且以1.0%的速度持续增长，是院内常见的导致患者死亡的原因之一，且诸多早期伴心功能异常，疾病预后相对较差。

本研究结果显示，脓毒性心肌病患者早期临床表现常以血管功能不全为主，如高乳酸血症、凝血功能异常、高糖血症，患者实验室检查见血清肌酐值增加及高胆红素血症；心排出指数增高，表明心功能及血管功能不全为患者主要临床特征。究其原因，当机体伴显著心功能及血管功能不全时，为了适应机体细胞代谢要求，体内一氧化碳(CO)水平较高，无需给予正性肌力药；但脓毒性心肌病患者心功能不全，早期较难发现，常导致患者漏诊，无法早期对其进行有效干预，故临床危害较大〔6〕。王书鹏等〔7〕研究指出，对脓毒性心肌病患者行心脏造影发现，患者早期即可出现左室射血分数下降、心室扩张，表明心功能不全是多器官衰竭的一部分，在脓毒性休克早期即可出现，且与患者疾病预后密切相关，与本研究结果具有一致性，提示当患者伴有心功能不全和心血管功能障碍时，发生脓毒性心肌病的概率较高，在临床治疗过程中应引起医务人员的高度重视。为保证脓毒症患者发生脓毒性心肌病的防控工作及实施的合理性与有效性，本研究进一步分析患者发生脓毒性心肌病的可能影响因素，结果显示，高龄(年龄≥70岁)、凝血功能障碍、伴糖尿病、低镁血症、低钙血症、APACHEⅡ评分≥20分、EVLWI≥14 ml/kg均是影响脓毒性心肌病发病的危险因素。老年患者因生理功能减退、机体抵抗力减弱、自身免疫功能下降，身体素质远不如青壮年，且老年人群多合并糖尿病、高血压等基础疾病，加之脏器功能进行性减退，基础疾病导致机体免疫系统细胞功能发生紊乱，相较于年龄较轻的患者，其发生脓毒性心肌病的风险较高〔8，9〕。EVLWI是指肺间质含水量，是临床用于评价危重症患者疾病预后的重要指标，当机体出现肺血管通透性增加和(或)血管内静水压升高、大量液体复苏导致肺水肿等情况时，EVLWI随之升高〔10，11〕。而EVLWI升高，使肺泡的氧合作用受到影响，机体出现缺氧症状，导致全身功能脏器功能不全，最终影响患者的预后〔12〕。镁主要存在于机体细胞与骨骼内，有效维持机体内环境稳定，脓毒症重症患者常存在鼻胃管减压、胃肠通道受损、营养不良、营养支持剂中的镁含量不足、药物治疗导致肾脏排出镁增多等，导致低镁血症，低镁血症与充血性心力衰竭、心律失常等密切相关〔13，14〕。糖尿病是一种以高血糖为特征的代谢性疾病，机体长期处于高糖状态，导致细胞高渗脱水，单核及多核细胞的趋化性、黏附性及吞噬能力发生改变，白细胞功能受损；此外，糖尿病患者处于低度炎症状态，血管内皮功能受损，氧弥散功能降低，导致细胞缺氧，致使产生抗体的数量下降，最终导致免疫力下降，增加感染风险〔15，16〕。本研究与丁丽丽等〔17〕研究结果一致。低钙血症是指血清钙水平<2.03 mmol/L和(或)血清游离钙<1.12 mmol/L，其常存在于骨骼及牙齿中，是维持细胞功能与结构完整的主要物质，脓毒症患者常伴低钙血症，其发病机制尚不清楚，但感染的病原菌分泌各种毒素及侵袭性酶，直接导致细胞膜损伤，钙离子通透性增加，细胞内外离子转运失调，发生低钙血症；除此以外，机体感染时中性粒细胞活化，大量炎症因子释放入血，发生低钙血症，与游婷婷〔18〕研究结果相同。