套袖式吻合技术在腹腔镜超低位直肠癌保肛手术中的应用

苏昊 包满都拉 罗寿 王鹏 王雪玮 赵传多 关旭 张明光 赵志勋 裴炜梁建伟 刘骞 王锡山 周志祥 周海涛

结直肠癌发病率逐年升高，已位居全球恶性肿瘤的第4位［1］，在我国直肠癌更为多见，而且我国低位、超低位直肠癌占全部直肠癌的70.0%～80.0%［2］。随着直肠癌生物学规律的深入研究以及外科技术的不断发展和改进，超低位直肠癌保肛成为可能，尤其是腹腔镜技术使得盆腔内直肠周围的筋膜和神经等精细结构得到更准确的视野暴露，为保肛提供了更多的机会［3-4］。经括约肌间切除术（intersphincteric resection，ISR）、经肛门结肠肛管吻合术（Parks手术）、直肠超低位前切除术（low anterior resection，LAR）等是目前主流的保肛术式［5-7］，但也存在着不同的优势和缺陷，超低位直肠癌保肛手术仍然是我国结直肠外科医生面临的挑战。中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院结直肠外科团队在借鉴前人工作的基础上，自2018年4月起创新性地开展了一种新的吻合方式，应用于腹腔镜超低位直肠癌保肛手术中，命名为套袖式吻合。该方式操作简便，常规不行预防性造口，近期疗效满意，现报道如下。

资料与方法

一、临床资料

回顾性分析2018年4月至2019年2月中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院结直肠外科应用套袖式吻合技术的腹腔镜超低位直肠癌保肛手术患者40例的临床资料。病例入选标准：（1）术前指诊直肠肿瘤下缘距肛缘3～5 cm；（2）术前经纤维结肠镜取活组织病理检查明确诊断；（3）术前评估可达到R0切除；（4）保肛意愿强烈并签署手术知情同意书。病例排除标准：（1）体质指数（body mass index，BMI）＞ 35 kg/m2；（2）术前影像学高度怀疑侧方淋巴结转移需行清扫者；（3）经胸腹部CT高度怀疑肝脏、肺和其余脏器远处转移者（M1）；（4）经直肠核磁或直肠超声高度怀疑肿瘤侵透外膜者（T4）。

本研究入选患者中，男性19例（47.5%），女性21例（52.5%）；年龄（33.0～82.0）岁，中位年龄61.5岁；BMI（18.0～29.4）kg/m2，中位BMI 23.6 kg/m2。40例患者中，12例（30.0%）患者术前行新辅助放化疗，9例（22.5%）患者行术前新辅助化疗，4例（10.0%）患者既往有腹部手术史，术前直肠指诊肿瘤下缘距肛缘距离为3～5 cm，中位距离为4 cm。

二、手术步骤

全麻满意后，患者取截石位，常规导尿、消毒、铺巾，建立气腹后，采用四孔法放置戳卡，手术严格遵守无瘤、无菌原则。于肠系膜下动静脉根部闭合切断血管并清扫该处淋巴脂肪组织，按照全直肠系膜切除术（total mesorectal excision, TME）原则游离直肠和乙状结肠系膜，然后裁剪乙状结肠系膜，距肿瘤上缘约15 cm处切断乙状结肠系膜并裸化肠管，游离直肠系膜至盆底，进入括约肌间沟，游离过程中注意盆腔植物神经的保护，裸化肠管。

会阴组充分扩肛后，消毒、铺巾，采用直肠星状牵开器显露肛管齿状线以上术野（图1A），于肿瘤下缘1 cm处直肠行双层荷包缝合封闭肠腔（图1B），于距肿瘤下缘2 cm处环形切断直肠（或肛管）（图1C），将直肠肿瘤及远端乙状结肠一并从肛门拖出体外，距肿瘤约15 cm近心端切断乙状结肠（图1D）。将近端结肠经直肠（或肛管）残端套入拖出肛门外约2 cm后行套袖式吻合，结肠浆肌层与直肠（或肛管）内口黏膜以3-0可吸收缝线间断缝合固定8针（图1E），拆除肛周悬吊缝线后，将结肠残端与肛周皮肤以3-0可吸收缝线间断缝合固定8针。开放结肠残端，观察残端血运，结束会阴组操作（图1F）。腹腔组碘伏盐水冲洗盆腹腔，留置引流管，关闭腹壁穿刺点，手术结束。所有患者常规不行预防性造口。

三、围手术期处理

所有患者，术前一天服用聚乙二醇电解质溶液行肠道准备。手术开始前30 min内静脉预防性使用抗生素。术后24 h内予以抗生素预防感染，并予肠外营养支持。术后第1 d予流质饮食，待恢复排气排便后，逐步恢复正常饮食，并拔除腹腔引流管。如术后患者大便次数增多，大便稀薄，予以口服地衣芽孢杆菌活菌胶囊、蒙脱石散和盐酸洛哌丁胺胶囊对症处理。

四、观察指标

收集本研究中患者的手术时间、术中出血量、术后行走时间、排气时间、进食时间、住院时间、住院费用和术后结肠残端回缩时间等手术和术后恢复情况，以及肿瘤长径、远近切缘、淋巴结检出数目、TNM分期等肿瘤根治性情况。并对吻合口狭窄、吻合口漏、结肠残端出血、肠梗阻、肛门疼痛、切口感染、盆腔感染、肠管水肿、肛周粪水性皮炎等围手术期常见并发症等资料进行分析。术后3个月肛门功能评价采用低前切除综合征（low anterior resection syndrome，LARS）评分量表［8］：无LARS，0～20分；轻度LARS，21～29分；重度LARS，30～42分。

五、统计学分析

采用SPSS 16.0统计软件进行数据分析，计数资料采用例数（n）表示，非正态计量资料采用M（QL，Qu）表示。

图1 套袖式吻合手术步骤。1A：直肠星状牵开器显露手术视野；1B：双层荷包缝合封闭肠腔；1C：环形切断直肠；1D：切断乙状结肠；1E：结肠浆肌层与直肠黏膜间断缝合；1F：完成套袖式吻合

结 果

一、手术及术后恢复情况

40例患者均成功实施应用套袖式吻合技术的腹腔镜超低位直肠癌保肛手术，无中转开腹及围手术期死亡病例，2例患者因术中开放结肠残端后发现其血供较差行预防性回肠造口，中位手术时间为166.5 min（104.0～300.0 min），中位术中出血量为20.0 mL（20.0～100.0 mL）。本研究中患者术后中位行走时间、进食时间、排气时间、住院时间和住院费用分别为19.0 h（8.0～30.0 h）、12.5 h（7.0～22.0 h）、20.5 h（7.0～48.0 h）、6.0 d（4.0～20.0 d）和47 646.0元（40 022～86 647元）。结肠残端回缩中位时间为12.0 d（3.0～40.0 d），其中1例患者术后40天结肠残端未缩回，予手术切除残端。

二、术后病理情况

手术标本肿瘤切缘均未见癌残留，中位肿瘤长径为2.5 cm（0.6～6.5 cm），中位近端切缘为10.3 cm（6.5～21.0 cm），中位远端切缘为1.0 cm（0.3～2.0 cm），中位淋巴结检出数目为13.0枚（6.0～39.0枚），T0、T1、T2、T3患者分别为5例（12.5%）、8例（20%）、10例（25%）和17例（42.5%），N0、N1、N2患者分别为31例（77.5%）、6例（15%）和3例（7.5%）。

三、术后并发症及肛门功能情况

术后随访3～13个月，未出现肿瘤复发及远处转移患者。随访过程中，4例（10%）患者术后出现吻合口漏，行临时性肠造口手术后逐渐好转，这4例患者中2例术前接受新辅助放化疗，1例术前接受新辅助化疗，另1例术前未接受新辅助治疗。1例（2.5%）患者术后出现结肠残端出血，经缝合止血后好转，2例（5%）患者术后出现肛周疼痛，4例（10%）患者术后出现肛周粪水性皮炎，予造口门诊行护理指导后症状逐渐改善，无吻合口狭窄、肠梗阻、切口感染、肠管水肿等围手术期并发症。术后3个月检查肛门功能，8例（20%）无LARS，23例（57.5%）轻度LARS，9例（22.5%）重度LARS。

讨 论

直肠癌生物学规律的不断探索以及新型外科器械和设备的应用使越来越多的低位、超低位直肠癌患者能够保留肛门，使得保肛手术成为临床上治疗直肠癌常用的术式［9］。目前的研究认为，结直肠癌远端切除距离＞2 cm即可保证良好的肿瘤学预后，而对于低位、超低位直肠癌来说，有学者发现肿瘤向远端浸润生长的距离小于1 cm，远切缘1 cm并不会影响肿瘤学预后，甚至2 mm的远切缘距离也是安全的［10-11］，这一理论的出现，大大拓展了低位、超低位直肠癌的保肛范围；另外，TME原则中强调骶前间隙的锐性解剖及离断骶骨直肠韧带使得直肠牵拉后还可以增加3 cm～5 cm的距离，有效地降低直肠癌的局部复发率的同时，将低位直肠癌患者保肛率增加了20%～25%［12］；在TME的基础上注重盆腔植物神经的保护成为目前直肠癌手术的共识，盆腔植物神经的保留很大程度上改善了患者术后排便及泌尿生殖系统功能，显著提高了生活质量［13-14］；腹腔镜技术与达芬奇机器人技术日益成熟，其在视野上的优势有利于盆腔直肠周围筋膜的解剖和盆腔植物神经等精细结构的保护，我们可以借助其清晰放大的图像让保肛手术保得更低，效率更高［3］。

直肠癌治疗理论与技术的不断发展使得超低位直肠癌保肛术式呈现多样化。ISR术经肛门切除部分或全部内括约肌，行结肠肛管吻合，能够获得较为满意的肿瘤学及功能效果，但部分研究发现其操作较为复杂，吻合口愈合不良及裂开是术后主要的并发症，而且继发性吻合口慢性狭窄发生率较高，同时影响肛门功能，所以对于ISR手术，常规行预防性造口［15-16］。Parks术在肿瘤下方切断直肠后取出标本，将近端结肠与齿状线行间断缝合，适用于齿状线上方2 cm处的肿瘤，但有报道称其操作难度大，且由于缺乏排便时的直肠反射，术后肛门控便功能差，术后并发症多［17］。超LAR术将直肠从骶骨前间隙完全游离，两侧分离含有直肠中动脉在内的侧韧带，将结肠骨盆内残留直肠吻合，更加符合生理要求，为直肠切除术中保持排便功能效果最好的术式［18］，但超LAR术要求至少保留齿状线上约2 cm的直肠，因此不适用于接近齿状线的超低位直肠癌。在超低位保肛手术的基础上，为了尽可能减少吻合口漏等并发症，并避免行肠造口术及二次还纳手术的创伤，我们团队结合国内外相关研究，自2018年4月起，尝试将一种新的消化道重建方式应用到腹腔镜超低位直肠癌保肛手术中，并命名为套袖式吻合。

本研究中40例行套袖式吻合的腹腔镜超低位直肠癌保肛手术患者术中情况良好，套袖式吻合较为简便易行，因此并未因超低位保肛而显著增加手术时间和术中出血量。该术式避免了腹部辅助切口，除美观、微创以外，对体表神经的损伤也较小，术后疼痛更轻，轻度的疼痛和微小的切口不会过多限制患者的活动，这些均有利于术后早日下地活动及肠道功能的恢复，也减少了术后切口相关并发症的风险，包括切口感染、切口疝甚至是切口肿瘤种植等。套袖式吻合将结肠与直肠残端重叠双层缝合，没有传统意义上的“吻合口”，原则上不会发生吻合口漏，因此患者术后可早期进食，不用因担心吻合口漏而延长进食时间，本研究中患者术后第1 d即进流质饮食，符合现代外科快速康复的理念［19］，较早的进食和肠道功能的恢复缩短了住院时间，降低了住院费用，近期疗效令人满意。在我们较为关心的肿瘤根治性方面，手术标本肿瘤切缘均未见癌，肿瘤中位远端切缘为1.0 cm，符合肿瘤根治的原则，而且随访期间无肿瘤复发和转移的患者，但由于随访时间较短，仍需大样本的长期研究来证实。

套袖式吻合术中肛门外括约肌的完整保存与盆腔植物神经的保护，有利于术后肛门功能的恢复，本研究中虽然有部分患者术后短期内出现大便次数增多，需口服止泻药物控制的情况，但在术后3个月评估肛门功能时，75%以上的患者对术后肛门功能较为满意。套袖式吻合相当于“在肛门上造口”，避免了常规的腹部预防性造口，减少了患者预防性造口期间生活质量的下降及再次行还纳手术的相关风险，原则上不会发生吻合口漏。但本研究中4例患者出现吻合口漏，究其原因，我们考虑其中2例患者因研究初期，仅行结肠与直肠（或肛管）内口单层缝合，体外结肠残端回缩进入盆腔过早所致，后改进吻合方式为结肠与直肠（或肛管）内口、外口双层间断缝合后，吻合口漏概率大大减低；1例患者因术后腹泻次数过多，排便用力导致吻合口裂开，因此这也使得我们加强了对超低位直肠癌保肛术后患者术后宣教与止泻药物及时应用的重视；1例患者因结肠残端血供较差而术后出现吻合口漏，这也加强了我们日后在裁剪系膜时对结肠残端血供质量的重视，术中一旦发现结肠残端血供欠佳，及时行预防性回肠造口。另外，恶性肿瘤的根治原则始终应放在第一位，超低位直肠癌患者术前应做到充分评估，如术中发现肿瘤残留，应及时改行腹会阴联合切除术。

总之，套袖式吻合作为腹腔镜超低位直肠癌保肛手术中新的消化道重建方式，简便易行，避免了预防性造口，术后恢复更快，近期疗效较为满意，但该技术的局限性及远期疗效仍需要大样本前瞻性随机对照临床研究来证实。