RR-Lorenz散点图在多源性房性早搏和房性并行心律中的诊断价值

任春霖 陈志勇

房性并行心律(atrial parasystolic rhythm,APSR)是指心房内的异位兴奋灶自律性增强，与窦性心律相互竞争、相互干扰，共同或交替控制心房所引起的一种主动性心律失常，多发生于器质性心脏病患者，也可见于正常人。APSR的显著心电图特征如下：① 出现联律间期不固定的频发性房早；② 相邻的房早之间成倍数关系(由于异位兴奋灶自律性有变异性，房早之间的倍数关系并不容易测出)；③ 有时可见房性融合波。临床上APSR并非少见，但早搏性并行心律易与早搏及多源性早搏相混淆，即使在动态心电图这样的长时程心电数据中，对并行心律的识别也十分有限[1]。多源性房性早搏(frequent atrial premature beats,FAPB)的P′波多变，联律间期不等，这些特点使FAPB与APSR难以鉴别。心电散点图以非线性的技术方法处理海量的动态心电图(dynamic ECG,DCG)数据[2]，特征各异的心电散点图表达着心律失常不同的电生理机制。它不仅是描述心律失常的简洁语言，也是快速分析DCG的高效工具[3]，在心律失常诊断方面有着不可替代的优势。现代计算机可以从24 h趋势图选取1 h RR-Lorenz散点图放大,然后根据散点密集、虚实及分层现象来判断心律的性质[4]。APSR的散点图特征类似于室性并行心律[5-6]。关于心电散点图在FAPB和APSR中的诊断价值报道甚少,基于此，本文选择了经DCG诊断的594例频发房性早搏患者作为研究对象，通过对比DCG传统分析方法和RR-Lorenz散点图分析法，探讨RR-Lorenz散点图在FAPB、APSR中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年1月至2017年7月在武汉科技大学汉阳医院门诊、住院患者DCG诊断为频发房性早搏的病例共594例，其中男319例，女275例，年龄21～84(61±9)岁。患者原发病：器质性心脏病323例 (54.4%)，其中冠心病68例(21.1%)，高血压88例(27.2%)，肺源性心脏病19例(5.8%)；无器质性心脏病271例(45.6%)。纳入标准：① 24 h房性早搏总数≥720 次(平均每小时≥30 次)的频发房早。排除标准：① 同时存在心房与交界区或心室2类心律失常图形；② 同时存在早搏、阵发性房颤、房扑、多源性早搏、并行心律中2类以上心律失常的病例数据。

1.2 研究方法

1.2.1 数据采集 采用百慧医疗设备有限公司生产的DCG记录盒。患者按常规于清晨08：00佩带，75%酒精皮肤去污去脂。将肢体导联放置躯干，胸导联与常规心电图V1～V6导联位置相同。连续检测24 h(去除伪差和干扰后有效连续记录>22 h)。

1.2.2 资料分析 24 h后将获得的12导联同步心电信息全部输入DCG分析系统，应用其配套分析软件及搭载的心电散点图分析系统进行分析(如房早的形态、联律间期、时间分布等)。所有病例均由2位DCG专业技术人员,分别用传统分析法、RR-Lorenz散点图图形特征分析法进行系统分析，编辑校正后由计算机打印分析结果。

1.2.3 诊断标准 依据P波形态的不同分为单源、多源早搏，融合波、未下传房早以及与主导心律成组出现的二联律，三联律、早搏性并行心律、房速、心室内差异传导的房早[7]；APSR的诊断标准：典型APSR的早搏联律间期不固定，相差80 ms以上；房性异位间期相等或相互存在倍数或最大公约数；常有房性融合波。不典型的或变异性APSR的诊断按文献的标准[7]。RR-Lorenz散点图诊断标准中，房性早搏在RR-Lorenz散点图中呈现三分布或四分布图形[8-10]，APSR诊断标准参照[8-11]：① 24 h RR-Lorenz散点图呈倒“Y字形”或以45°线对称分布的“三角形”、“大鹰形”、“蝴蝶形”、“三轮风车形”等多种形态，但1 h的RR-Lorenz散点图中呈现倒“Y字形”；② DCG中逆向回放可见PP间期不等，差值可达0.12 s，PP间期也可相等或呈倍数关系，可见房性融合波等特点。

1.2.4 分组依据 根据采用的分析方法不同，将DCG按照传统分析法分为A组，按照RR-Lorenz散点图图形特征分析法分为B组。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 房性心律失常

2种分析法对房性心律失常的检出情况见表1。24 h总心搏数，二、三联律，房速，房早伴心室内差异性传导总发生次数差异无统计学意义(P均>0.05)，而早搏总数、未下传房早、APSR和FAPB差异有统计学意义(P均<0.05)。

2.2 APSR和FAPB

2种分析法确诊的APSR和FAPB基本情况比较见表2。在年龄和性别方面两组比较差异无统计学意义(P>0.05)；APSR、FAPB的诊断检出率和早搏总数差异有统计学意义(P<0.05)。

2种分析法确诊的APSR和FAPB的心电现象比较见表3。在心室内差异性传导、融合波、未下传诊断方面，RR-Lorenz散点图的诊断检出率明显增高(P<0.05)。

表1 2种分析法对房性心律失常的检出情况比较Tab.1 Comparison of two analysis methods in detecting arrhythmia

表2 2种分析法确诊的APSR、FAPB的基本情况比较 n(%)

Tab.3ComparisonofECGphenomenaofAPSRandFAPBdiagnosedbytwoanalyticalmethods

项目APSRFAPBA组B组t值P值A组B组t值P值室内差传/次388±165736±1295.3040.01389±154905±1317.1360.010房速/阵173±45169±470.6620.681168±15175±120.2810.882融合波/次420±185480±1623.8700.044345±124482±1347.5000.010二、三联律/次864±241863±2550.5940.791987±452995±5340.6250.542未下传/次1020±1951327±1914.8070.0281009±1121283±1434.3940.036

3 讨论

房性早搏起源于心房异位提前的心脏搏动，在人群中十分普遍[12]，是临床发生率最高的心律失常[13]。DCG作为无创、价廉、简便、易行的检查方法，对于心律失常的诊断敏感度较高，不易漏诊[14]。DCG传统分析心律失常的方法包括计算机数据分析、自动识别、图形模版归类、人机对话进行人工修改等，因而实际操作过程中，人为因素很多，当早搏数量较多、P波振幅低(可能埋在其他波形之中)、频发FAPB、存在成对房性早搏、短阵房性心动过速及未下传房性早搏时，由于早搏形式多样，使得RR间期的变化复杂，修改难度增大，无法全面细致分析，再加上DCG在分析心律失常时，是利用RR间期、R波形态进行，而对P波的形态无法正确识别和分析，也就无法真实反映心电图全貌。房性早搏RR-Lorenz散点图比较复杂，多为4～8分布图形，包括主点、房早前点、后点、二联律点、房早未下传前点、未下传和未下传二联律点等多个点集分布。也有学者分析230例室上性早搏散点图特征，多呈简单三分布或四分布[15]。早搏性并行心律易与多源性早搏相混淆，即使在DCG这样的长时程心电数据中，对并行心律的识别也十分有限,而在RR-Lorenz散点图中，零散甚至零星分布的并行心搏均可被叠加收集，形成海量数据的特征性图形。APSR散点图特征类似于室性并行心律[5-6]。景永明等[16]曾用《几何画板》模拟多种房早的RR-Lorenz图，分析了24 h DCG上多种频发房性早搏RR-Lorenz散点图特征，为临床分析频发房早提供了参考。并行心律有特定的RR系列模式，反映在心电散点图上是呈“倒Y字”图形[17]、部分病例呈现“三角形”、“大鹰形”、“蝴蝶形”、“三轮风车形”[8]，当有传出阻滞时，并行心律可以表现为间歇性，甚至成为潜伏性的，间歇性并行心律DCG检查不一定都能发现，分时段RR-Lorenz散点图有倒“Y字形”者，也要考虑并行心律的存在[18]。因此快速分析任一1 h的RR-Lorenz散点图中呈现倒“Y字形”，能帮助正确快速诊断APSR。本研究通过RR-Lorenz散点图对594例DCG诊断为频发房性早搏病例进行分析，符合“倒Y字”图形54例、“三角形” 10例、“大鹰形”4例、“蝴蝶形” 2例，诊断APSR共70例，而这594例中DCG传统方法诊断APSR共53例，在APSR诊断方面，Lorenz散点图明显优于传统诊断方法(χ2=4.629，P=0.032)。APSR和FAPB都会出现晚发房早，由于联律间期与窦律间期相近，并可反复出现，DCG早搏的提前量未达到模版设定的值，部分晚发房早用传统方法很难判定，此时RR-Lorenz散点图就能明确诊断。本资料显示，2种方法得出的早搏总数存在明显差异(t=9.263，P=0.018)。FAPB和APSR的心电图表现有许多相似之处，如律间期不等、P波形态不一、可见融合波，导致APSR被误诊为FAPB。在本资料中，2种方法对FAPB的诊断出现明显差异(χ2=4.939，P=0.026)，而FAPB的RR-Lorenz散点图，有其自身的特点，如出现“弥散形”，分解模糊，形成不规则形态，边缘不清[19]。未下传的房早在传统的分析方法中很容易误诊为窦不齐或窦缓。杨泽福等[19]提供了在RR-Lorenz散点图中房性早搏未下传的典型图形特征。在本资料中，2种分析方法对未下传的房早诊断也有显著差异(t=5.28，P=0.022)。由此可见RR-Lorenz散点图弥补了传统方法对FAPB和APSR鉴别诊断的不足之处，同时也对早搏总数、未下传的房早有较全面的诊断。

另外，本文还对RR-Lorenz散点图确诊的APSR和FAPB进行进一步分析，结果显示在房早伴有心室内差异性传导、室性融合波、未下传的房早诊断方面，RR-Lorenz散点图的诊断明显优于传统的诊断方法(P<0.05)。

总之，频发FAPB和APSR时，由于早搏形式多样，使得RR间期的变化复杂，因此其心电图的变化也趋向于多样化，但心电散点图用形态学的方式从另一角度表现了特异性极强的图像改变，有助于从新的层面理解激动起源、速率、传导状态，使我们在分析频发FAPB和APSR时，又多了一项有力的方法。心电图医师通过多看一些散点图形，掌握其变化特征，有利于快速鉴别诊断频发FAPB、APSR，从而提高FAPB、APSR的诊断准确率。