98例老年患者24 h动态心电图增龄性变化特征分析

邓先金 劳程强 刘颖芝 黄秀芳

不同年龄组24 h动态心电图(ambulatory electrocardiograph，AECG)特征横向时间对比不同样本量均有较多报道，而同一组患者随年龄增长24 h AECG特征纵向时间对比报道文献较少。本文根据在我院住院行12导联24 h AECG检查资料回顾性分析同一组老年患者AECG增龄性心率、心律失常、ST段缺血性压低变化特征，为临床干预提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

检索2009年1月至2019年6月在我院住院行12导联24 h AECG检查资料，同时满足如下条件：① 本地常住；② 首次AECG年龄≥60岁；③ 同一患者至少有两次AECG检查，其中首次与末次检查时间间隔至少5年；④ 无心脏起搏器植入；⑤ 有完整的生活日志，包括作息时间、日常活动及症状发生的起止时间等。设定本地常住户籍目的是尽可能减少生活方式差异对结果的影响。采用深圳市博英医疗仪器科技有限公司动态心电图工作站，记录盒型号：10电极12导联BI98000。

符合条件者共98例，其中男42例、女56例，首次检查年龄60～79(67.0±10.2)岁，末次检查年龄68～87(76.0±9.8)岁，时间间隔6～10(7.8±2.7)年。调阅患者住院病案，统一标准，再次逐份分析AECG。疾病分布情况见表1。

1.2 判断标准

室早按Lown和Wolf分类法[1]，Ⅰ级：单形，偶发(<30次/h)；Ⅱ级：单形，频发(≥30次/h)；Ⅲ级：多型或多源；Ⅳ级：成对或短阵室速；Ⅴ级：RonT现象。

表1首次与末次24 h AECG检测时疾病分布病例数变化比较n(%)

Tab.1Comparisonofdiseasedistributionbetweenthefirstandthelast24hoursAECGtest

心肌缺血指标(ST段指标)[2]：相邻两个或两个以上导联ST段呈水平型或下垂型下移≥0.1 mV；持续时间≥1 min；两次发作时间间隔≥5 min。正常心率ST段下移测量点为J点后80 ms，当心率>120次/min时为J点后50 ms。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两次心电图心率比较

两次24 h AECG检测的24 h平均心率、最慢心率、最快心率对比见表2。结果显示3个指标均呈减慢趋势，且差异有统计学意义(P<0.001)。

表2 首次与末次24 h AECG检测的心率比较

Tab.2 Comparison of heart rate between the first and the last 24 hours AECG detect

项 目首次末次t值P值24h平均心率73.3±9.468.8±9.29.775<0.001平均最快心率119.7±16.8106.3±12.38.143<0.001平均最慢心率55.0±12.051.4±10.14.818<0.001

2.2 两次心电图心律失常情况

两次24 h AECG检测心律失常发作情况对比见表3。结果显示，各种心律失常均呈增多趋势，其中Lown分级≥Ⅲ级室早从无增加到10例，而合并3种及以上心律失常从18例(18.37%)增加到67例(68.37%)(χ2=28.247，P<0.001)。

表3 首次与末次24 h AECG检测心律失常病例数比较n(%)

Tab.3Comparisonofthenumberofarrhythmiabetweenthefirstandlast24hoursAECGdetect

项 目首次末次χ2值P值窦性停搏+窦房阻滞2(2.04)19(19.39)13.762<0.001室上性早搏73(74.49)96(97.96)3.1300.077房性心动过速10(10.20)27(27.55)7.8110.005阵发性房颤2(2.04)7(7.14)2.7780.096一度+二度1型房室阻滞3(3.06)10(10.20)3.7690.052二度2型房室阻滞1(1.02)7(7.14)4.5000.034左束支阻滞02(2.04)--右束支阻滞1(1.02)2(2.04)0.3330.564Lown分级<Ⅲ级室性早搏48(48.98)69(70.41)3.7690.052Lown分级≥Ⅲ级室性早搏010(10.20)--合并3种及以上心律失常18(18.37)67(68.37)28.247<0.001

2.3 两次心电图ST段缺血性压低发作昼夜分布变化

ST段缺血性压低24 h AECG首次检测有28例(28.57%)共125阵次；末次检测有60例(61.22%)共272阵次。SMI、有症状心肌缺血ST段缺血性压低阵次随年龄增长均增加，其中SMI增加显著(χ2=58.865，P<0.001)。所有患者ST段缺血性压低均呈昼夜变化规律，但随年龄增长昼夜变化规律呈减弱趋势，其中SMI昼夜变化趋势明显减弱(χ2=2.187，P=0.535)。首次24 h AECG：SMI日间(06:00—22:00)总阵次73次(4.6次/h)，夜间(22:00— 6:00)9次(1.1次/h)；有症状心肌缺血日间总阵次39次(2.4 次/h)，夜间4次(0.5 次/h)。末次24 h AECG：SMI日间总阵次164次(10.3 次/h)，夜间50次(6.3 次/h)；有症状心肌缺血日间总阵次49次(3.1 次/h)，夜间9次(1.1 次/h)。两次24 h AECG检测，ST段缺血性压低发作昼夜分布增龄性变化特征见表4。

表4 首次与末次24 h AECG检测ST段缺血性 压低发作昼夜分布变化特征 n(%)

首次与末次无症状心肌缺血阵次比较：χ2=58.865，P<0.001；首次与末次有症状心肌缺血阵次比较：χ2=2.228，P=0.136；χ2、P值为4个时间段阵次比较结果；P1,2、P1,3、P1,4、P2,3、P2,4、P3,4为4个时间段阵次两两比较结果。

3 讨论

本研究中，患者随年龄增长，24 h平均心率、最慢心率、最快心率均呈减慢趋势，且差异有统计学意义，与正常人心率变化趋势一致[3]，但减慢趋势更明显，与文献报道的情况相似[4]。既往多个研究已证实，随着年龄增长，人体窦房结、房室结纤维组织逐渐增多，而神经元组织数量逐渐减少，这是心脏传导系统增龄性退行性改变的结果。本组患者绝大部分患有高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病，这些疾病可能加速了这个过程。

正常人24 h AECG室上性早搏平均发生率为67.7%，老年人达81.2%；室早平均发生率33.6%，老年人为45.2%，增龄性改变明显[3]。廖丽红等[5]应用48 h 长程AECG监测发现阵发性房颤的发病率有随年龄增长逐年增加的趋势，张桂云等[6]报道70岁以上老年人室早发生率是49岁以下成人的9.8倍，另有文献报道80岁以上高龄组患者Lown分级≥Ⅲ级室早发生率明显高于老年组患者[4]。本研究中患者心律失常随年龄增长呈增多趋势，与文献报道类似。

众所周知，不是所有心肌缺血都有心电图表现，即心电图正常也可能存在心肌供血不足，而ST-T改变是心肌缺血在心电图上的主要表现。许多研究已证实AECG在检测心肌缺血尤其是SMI上的优势，并且同一时间段不同年龄组SMI检出情况有显著差异，年龄越大检出率越高[7-10]。本研究回顾性分析同一组老年患者时间跨度5年以上的两次AECG检测的ST段缺血性压低情况，进一步证实了心肌缺血检出率随年龄增长而升高，尤其对SMI的检出有显著意义。本研究显示，ST段缺血性压低总阵次从125次增加到272次，SMI、有症状心肌缺血ST段缺血性压低阵次随年龄增长均增加，其中SMI增加显著。本研究还显示，所有患者ST段缺血性压低均呈昼夜变化规律，与相关研究结论一致[8-9]，但这种昼夜变化规律随年龄增长而呈减弱趋势，其中SMI减弱趋势更明显，与邓玉等[11]对老年男性冠心病患者SMI发作特点的研究结论相似。随着患者年龄增长、体力下降、活动减少及心脏神经功能减退而导致休息或睡眠时SMI发作增多。

吴稚华等[12]在对老年冠心病患者心律失常AECG昼夜分布规律分析时发现，心肌缺血可诱发室性心律失常，室性心律失常又可加重心肌缺血。本研究显示，>60岁的老年患者随着年龄增长，24 h AECG对心律失常、ST段缺血性压低检出率均明显增加，本组患者绝大部分有高血压、糖尿病、冠心病等老年人常见的基础疾病，除增龄性生理衰退因素外，疾病本身病理性进展可能为其重要原因，尤其心肌缺血导致心肌细胞自律性及触发活动改变，甚至形成局部微折返等心脏电生理改变，各种心律失常显著增加，心律失常、心肌缺血互为因果，心肌梗死或猝死风险显著增加。刘俊双等[13]对265例老年患者AECG心律失常的分析中，80岁以上老年患者房性早搏、室性心动过速较80岁以下的老年患者有下降趋势，与大多数研究结果不一致，作者分析原因之一是与长时间规范治疗基础疾病及β受体阻滞剂等抗心律失常药物应用相关。

随着中国社会老龄化加速，老年人心血管事件问题更加突出，本回顾性分析结果提示，老年人(尤其有心血管相关基础疾病的老年人)定期AECG检查有重要价值，而进行AECG应用的前瞻性、大样本、多中心、多因素对照研究以获得老年人心律失常、心肌缺血等临床干预方案的循证医学证据、进行规范化管理意义重大。