气管镜下二氧化碳冷冻活组织检查及消融治疗非小细胞肺癌所致阻塞性肺不张的疗效

赵新，韩鲁军，张淼，张燕，许会军，陈晓芳，马骖

近年来肺癌在我国的发病率正迅速增高。目前肺癌发病率和死亡率在我国城市所有恶性肿瘤中已位居首位。中央型肺癌是指起自段及段以上支气管黏膜上皮或腺体的肺癌，其中非小细胞肺癌(NSCLC)比例为70%～80%。当肿瘤向支气管管腔内生长时，早期常引起支气管狭窄、阻塞，继而引起肺不张。中央型非小细胞肺癌常伴阻塞性肺炎[1]。由于存在阻塞因素，临床上单独应用抗菌药物通常治疗效果不佳。如何尽快解除阻塞，促使炎性反应吸收成为临床上治疗该类患者急需解决的重要问题。气管镜是目前治疗阻塞性肺不张检查的一个重要手段，随着气管镜技术的发展，其作用已不仅局限在辅助临床诊断方面，还在快速、有效缓解气道梗阻方面疗效确切[2]。现观察应用气管镜下二氧化碳冷冻消融治疗非小细胞肺癌所致阻塞性肺不张的安全性和有效性，以期提高临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年6月—2019年6月石家庄市第一医院肿瘤科收治的非小细胞肺癌所致阻塞性肺不张患者77例作为研究对象，均经过病理证实为非小细胞肺癌所致阻塞性肺不张。男52例，女25例，年龄48～79(59.8±10.3)岁；疾病类型，鳞癌47例，腺癌24例，腺鳞癌6例；TNM 分期(国际抗癌联盟UICC第8版肺癌分期)，ⅡB期2例，ⅢA期3例，ⅢB期7例，ⅣA期19例，ⅣB期46例；肿瘤侵及范围，侵犯左肺上叶主支气管8例，左肺下叶支气管15例，右肺上叶支气管17例，右肺中叶支气管19例，右肺下叶支气管16例，右肺中下叶支气管同时受侵2例。随机数字表法分为普通活检组(n=35)、冷冻活检组(n=42)。肿瘤侵犯右肺上叶比例普通活检组高于冷冻活检组(P<0.05)，余临床资料2组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属同意并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 检查前准备：详细询问患者病史，进行血常规、心电图、出凝血时间等常规检查；口服抗凝药物、出凝血时间异常者停用药物，治疗原发病，待出凝血时间正常后再行检查。监测血压，术前禁食水6 h。

1.2.2 普通活检组：35例均采用软镜支气管镜(日本Olympus BF260)进行检查。术前以2%利多卡因3 ml行鼻黏膜喷洒浸润麻醉5次，环甲膜穿刺2%利多卡因3 ml局部麻醉；术中以咪达唑仑2～4 mg静脉注射，待患者镇静后，应用支气管内膜活检钳(一次性使用鳄齿型活体取样钳，南京微创公司，JHY-FB18-105-O-O-A1)于病变处多次咬检。活检组织块固定在10%福尔马林液中送病理学检查。

表1 2组临床资料比较 [例(%)]

1.2.3 冷冻活检及消融组：为重新明确肿瘤诊断及基因检测情况，行二氧化碳冷冻活检42例；其中为最大化消除肿瘤病灶，再次行冷冻消融 38例。患者均采用全身麻醉，以芬太尼(3 μg/kg) 和异丙酚(2 mg/kg)麻醉诱导，而后持续泵注瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1+异丙酚6 mg·kg-1·h-1麻醉维持。32例应用喉罩(英国LMA Classic单管)行呼吸机正压通气，6例患者由于肿瘤病灶较大，为了更快速进出气道消融病灶，应用硬质气管镜通气，操作时将硬镜鞘直接套于电子支气管镜上，插入主支气管;硬镜鞘的末端可直接连接麻醉机，保证在硬质气管镜插入的过程中不中断供氧。消融时确定电子支气管镜位置，将冷冻探头(北京库兰有限公司生产，冷冻治疗仪K320型)的金属头部放入肿瘤表面或推进肿瘤内，冷冻探针由踩动脚踏板配合开始，探针距支气管镜末端4 mm，探针末端在15 mm范围内出现一个冰球，持续5～10 s冷冻作用于该区域，在冷冻状态下将探头及其黏附的肿瘤组织取出(图1)。活检组织块固定在10%福尔马林中送病理学检查。

注：A.治疗前肿瘤完全堵塞左肺固有上叶；B.二氧化碳冷冻消融左肺固有上叶肿瘤；C.治疗后左肺固有上叶管腔通畅

图1二氧化碳冰冻消融左肺固有上叶

1.3 观测指标 将取出的活检组织标注气管部位，再行病理检查，寻找肿瘤细胞；冷冻活检组需测量组织大小，观察患者气道内肿瘤剩余出血、胸闷情况，再次行胸部CT检查完成气胸及影像学评估疗效。

1.4 疗效评定标准 (1)气道内肿瘤的疗效评定[3]：气道内肿瘤完全消除，气道无狭窄为完全缓解(CR)；气道内肿瘤部位消除，气道狭窄≤50%为部分缓解(PR);气道内肿瘤大部分未消除，气道狭窄>50%为无效(NR)。(2)肺复张程度疗效评定[3]：一侧肺完全膨胀，体积恢复正常，无任何肺不张残留为肺完全复张(CR)；一侧肺部分膨胀，体积较前增大，膨胀的部分可见肺纹理，未复张的部分为体积缩小的致密影为肺部分复张(PR)；一侧肺体积不变，肺致密影存在为肺复张无效(NR)。(3)气促评分(英国医学研究会评价表)[4]：1～5分评分法，分数越低状态越好，1分，除剧烈运动外，一般不感到呼吸困难；2分，平地急行时气短或上坡时气短；3分，因气短平地行走时慢于同龄人或以自己的步速平地行走时必须停下来喘气；4分，平地行走100 m或数分钟即有气短；5分，因气短而不能离开房间，其中，1分为轻度气促，2分为中度气促，3～5分为重度气促。(4)体质评分(Barthel指数)：0～100分评分法。100分表示患者基本的日常活动功能良好，不需他人帮助，能够控制大小便，能自己进食、穿衣、床椅转移、洗澡、行走至少一个街区，可以上下楼；评分>60分提示患者生活基本可以自理；>40～60分者生活需要帮助；20～40分者生活需要很大帮助；<20分者生活完全需要帮助。(5)KPS自由评分：0～100分评分法，得分越高，健康状况越好，评分内容包括生活自理能力、症状、体征等。

2 结 果

2.1 2组NSCLC组织活检阳性率比较 二氧化碳冷冻活检组阳性率97.62%，高于普通活检组的77.41%(χ2=7.755，P=0.005)；病理类型分析显示，鳞癌、腺癌、腺鳞癌活检阳性率均高于普通活检组，但仅腺癌差异有统计学意义(P=0.033)；肿瘤侵及范围分析显示，冷冻活检组右肺中叶部位的活检阳性率较低，见表2。

2.2 NSCLC消融治疗效果比较 38例二氧化碳冷冻消融治疗后，在气道内肿瘤清除方面，CR 13例(34.21%)，PR 23例(60.52%)，NR 2例(5.26%);在肺复张方面，CR 19例(50.00%)，PR 17例(44.74%)，NR 2例(5.26%)。二者有效率均为94.74%，见表3。

2.3 NSCLC消融治疗前后症状和评分比较 治疗前后在气促评分、体质评分和KPS自由评分比较差异均有统计学意义(P<0. 05)，见表4。而二氧化碳冷冻消融治疗可以快速消融气道内肿瘤，打通阻塞的气道，使不张的肺复张，可以明显改善咳嗽、气短、呼吸困难、发热等症状，提高患者体质、降低肿瘤负荷，见表5。

3 讨 论

气管镜为非小细胞肺癌所致阻塞性肺不张的必要检查手段, 不仅在辅助检查方法中发挥重要作用, 还在解除气道梗阻和肺不张的治疗上具有重要意义[2，5]。

本研究中，二氧化碳冷冻活检组活检率高于普通活检组，差异具有统计学意义(P<0.05)，原因为二氧化碳冷冻可活检出更大的组织标本量，明显提高了病理诊断阳性率。尤其在特殊部位(尤其是成角较大的右肺上叶亚段及分支支气管)的活检阳性率，二氧化碳冷冻探针活检亦高于普通活检钳钳夹活检。二氧化碳冷冻活检组的标本面积，大于普通活检组，差异具有统计学意义(P<0.05)，而2组并发症比较差异无统计学意义(P>0.05)，与国内相关研究结果相符合[6-7]。本研究中，对于右肺上叶病变患者，气管镜阳性诊断率较低，这与肺脏结构有关，右肺上叶成角较大的患者气管镜难以完成二氧化碳冷冻活检及普通活检钳活检操作，故阳性诊断率低。二氧化碳冷冻活检诊断率较高的主要原因除了冷冻探头的活检区域增加，冷冻活检组织的面积较大(约为常规活检钳的3～5倍)以外，它还提供了更连续的组织表征空间和异质性显现，而且冷冻过程几乎不会改变肺结构，把活检引起的组织伪差最小化，更易于得出全面的诊断[8-12]。虽然常规活检钳活检同样能明确诊断，但由于其所获得的组织标本过小，不能满足后续免疫组化或分子生物学检查的标本需求，往往需要二次组织活检。而冷冻活检的组织较大，一次取材通常就能满足临床的组织需求，故临床更推荐应用二氧化碳冷冻活检技术。

表2 2组NSCLC诊断阳性率、标本组织面积、并发症比较 [n1/n2(%)*]

注：*n1.阳性例数，n2.总例数

表3 气管镜二氧化碳冷冻消融对气道内肿瘤疗效比较 (例)

时间例数气促评分体质评分KPS自由评分治疗前383.53±0.6927.63±18.8124.87±16.95治疗后381.95±0.9865.53±21.6569.08±16.80t值8.104-8.146-11.421P值0.0000.0000.000

表5 NSCLC冰冻消融治疗前后症状改善比较 [例(%)]

近些年随着肺脏介入学的发展，镜下肿瘤消融治疗成为开放气道最有效和快速的手段之一。通过硬质镜下进行治疗，大大拓宽了应用范围。如果肿瘤位于主支气管内，则各种硬质气管镜、电子支气管镜均可操作，如果位于支气管内，则可通过电子支气管镜辅助操作进行[13-14]。本研究中肿瘤分期多数为晚期，已经失去了最佳的手术时期，虽然气管镜下二氧化碳冷冻消融治疗不能延长生存期，但可以明显改善患者的生活质量。本研究结果显示，二氧化碳冷冻消融治疗后患者的气促评分、体质评分和KPS自由评分明显好转，说明气管镜下二氧化碳冷冻消融治疗在缓解患者的胸闷、气短症状方面效果确切，所以，其可作为治疗非小细胞肺癌所致阻塞性肺不张的有效方法之一，且可列为首选方法之一。在非小细胞肺癌肿瘤清除方面，二氧化碳冷冻消融治疗有效率高达80%以上；在肺复张方面，肺复张率也达到80%以上。仔细分析本研究结果，大气道内肿瘤基本可全部清除，但若有亚段支气管堵塞，难以复张。而对亚段肺不张则不必苛求再通，后期可结合图像引导放疗、全身化疗、血管介入等多种治疗手段将残余肿瘤清除，阻塞性肺不张还可再通。需要指出的是，麻醉方式在该手术前后的作用至关重要，在早期阶段，主要采取的是局部麻醉下电子支气管镜检查。由于活检及消融治疗需要长时间多次进出气道，很多患者难以耐受，而在心电监护仪下进行镇静安痛术，具有时间短暂、痛苦记忆少、恢复时间快的优势。近些年此方法在临床上应用广泛，对于病情重、不能配和的患者则在全麻下进行喉罩或硬质气管镜下检查。这样不仅保证了患者的通气，而且可以让术者从容地进行各种操作。

综上所述，经气管镜下二氧化碳冷冻活检及消融在治疗非小细胞肺癌所致阻塞性肺不张的诊断及治疗中具有重要意义。经气管镜下二氧化碳冷冻活检较普通活检钳活检可以获得更大的具有诊断性的肺组织标本，并且不会改变病理组织结构；经气管镜下二氧化碳冷冻消融治疗可大部分切除肿瘤，大部分的肺不张可复张。经气管镜下二氧化碳冷冻活检及消融操作快速、安全有效，可提高患者的生命质量，降低患者的痛苦。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

赵新、韩鲁军：设计研究方案，实施研究过程，论文撰写；张淼、张燕：提出研究思路，分析试验数据，论文审核；许会军：实施研究过程，资料搜集整理；陈晓芳：进行统计学分析；马骖：课题设计，资料搜集整理