胸膜上皮样血管内皮瘤误诊1例

李特 张卓然 曹晓蕾 占超群 何文丽

上皮样血管内皮瘤(epitthelioid hemangioendothelioma，EHE)是一种罕见的恶性血管肿瘤，胸膜上皮样血管内皮瘤(PEH)发病率更低，且临床症状和体征多不典型，极易误诊，现将我科收治的1例报道如下。

患者男，61岁，因“咳嗽伴左侧胸痛半月”于2018年12月收入我科。半月前无明显诱因出现干咳，左侧胸痛，呈持续性钝痛，活动后胸闷，伴有消瘦。既往有2型糖尿病病史10余年，父亲有肺结核病史。入院体检：全身浅表淋巴结未触及，左下肺呼吸音较右肺呼吸音稍低，双肺未闻及干湿性啰音。实验室检查：红细胞沉降率58mm/h，肿瘤标记物示：CA125：114.8 U/mL，CA19-9：66.7 U/mL，PPD中度阳性，胸部CT提示(图1，2)：两肺多发结节，斑点，斑片影，左侧胸腔积液。支气管镜检查示：气管、支气管腔内散在小结节，左下基底段开口处黏膜稍凸起。胸水常规提示渗出液，胸水病理诊断提示见大量间皮细胞和淋巴细胞，少许多核巨细胞。PET-CT示：双肺可见明显磨玻璃结节影，左侧胸腔积液。根据以上结果，考虑结核性胸膜炎可能，予以诊断性抗痨治疗。治疗后患者自觉胸闷、乏力较前稍缓解，基本无咳嗽，仍有胸部钝痛，需要口服扶他林片2片才能入眠。2019年2月，患者来院复诊，诉胸痛、胸闷加重，口服扶他林片止痛无效，复查胸部CT提示(图3，4)：双肺散在斑片及结节影大致同前，左侧胸腔积液较前增多，部分包裹；左肺下叶膨胀不全。立即转至上级医院心胸外科，在全麻胸腔镜下行左侧胸腔探查并胸膜活检术，术后病检提示：纤维粘液样间质内较多短梭形及上皮样细胞，细胞有异型，考虑肿瘤性病变，进一步免疫组化结果：(胸膜组织)上皮样血管内皮瘤(图5，6)。免疫组化：CD31(+),CD34(+)，ERG(+)，FLI1(+)，VIM(+)，SDHB(部分+)，PCK(少许+)，S-100(个别+)，Calponin(弱+)，TLE-1(散在弱+)，EMA(-)，SMA(-)，DES(-)，Caldesmon(-)，SOX10(-)，STAT6(-)，CK7(-)，TTF1(-)，MCM2(30%+)，Ki-67(LI约2%～10%)。因患者拒绝肺活检，依据胸膜活检及EHE的发病机制推断患者肺部磨玻璃结节为肺上皮样血管内皮瘤。目前患者拒绝放化疗，定期随访中。

最后诊断：(1)胸膜上皮样血管内皮瘤； (2)肺上皮样血管内皮瘤？(3)2型糖尿病

图1,2 入院时胸部CT表现：两肺多发结节，斑点斑片影，左侧胸腔积液。 图3,4 患者诊断性抗痨治疗1月余，胸部CT表现：左下肺不张，左侧胸腔积液明显增多。 图5，6 (高倍放大)：镜下见上皮样细胞，形态为圆形，呈小巣状分布于粘液间质中，胞浆内有空泡，空泡内偶见红细胞及其碎片，免疫组化结果 CD31(+),CD34(+)。

讨 论

EHE由Weiss和Enzinger[1]于1982年首先报道，它是来源于间叶细胞的肿瘤，以血管内皮增生为病理基础，由实性癌巢和透明基质中短线状上皮样内皮细胞组成，重复发生t(1,3)(p36.3；q25)染色体易位是EHE的特征，该病以女性多见，临床和组织学上介于血管肉瘤和血管瘤之间，可发生于全身多种组织，多个部位，如血管、肺、胸膜、肝、腹膜等[2]。2013年WTO软组织肿瘤分类将其归为恶性肿瘤。

PEH早期无症状，后期可因胸腔积液表现为胸痛和呼吸困难，伴有干咳、胸闷等症状，本例为中老年男性患者，病情呈亚急性进展，PPD中度阳性，因胸水生化学等指标特异性低，既往有结核接触史，有2型糖尿病病史，在缺乏胸膜病理依据情况下易误诊为结核性胸膜炎。

PEH胸部CT缺乏特异性，常表现为胸腔积液及胸膜增厚，胸腔积液单侧为主，胸膜多成不均匀性、弥散性增厚，常构成坚韧的瘤性纤维板状实性胸腔积液，伴有纤维板性粘连，胸腔消失，也可以导致胸膜塌陷、胸膜结节，伴或不伴钙化[3]。

PEH的诊断主要依靠组织病理学检查以及免疫组化，简单易行的方法有标准胸膜活检术和超声实时引导下胸膜切割活检术。病理显微镜下瘤细胞呈上皮细胞样，细胞呈类圆形或多边形，呈巢状或条索状不规则排列。免疫组织化学检测可通过对血管内皮细胞标记物的鉴定判定肿瘤细胞的来源，目前几乎所有文献报道均是通过血管内皮瘤标志物的鉴定最终确诊[3]，常用的标志物有：CD31、CD34、FVIII RAG、fli-1等，其中CD31、CD34对诊断PEH特异性较强。

在临床工作中，对于胸膜疾病患者，主要与结核性胸膜炎，胸膜间皮瘤，低分化腺癌、恶性硬化性间皮瘤相鉴别，以上疾病均可表现为胸膜增厚、胸腔积液、胸膜结节等，尽早取得病理结果以及免疫组化，可快速确诊。

目前，对于PEH尚无统一的治疗方案，可行放化疗，但其疗效不肯定。

综上所述，临床上应提高对PEH认识，熟悉诊断及鉴别诊断，及时行病理检查，提高患者生存率。