河南省濮阳市731例学生活动性肺结核临床特征分析

冯宗欣 肖殿超 贾会英 冯丽静 贾社星 朱琳 李宏伟

近年来学校结核病聚集性疫情时有发生，有资料统计2009～2013年全国共报告21起结核病聚集性疫情，东部、中部、西部的省(直辖市)都有疫情报告[1]。学校人群高度集中，群体学习生活，增加了结核病暴露、感染和发病概率[2]，因此学校和学生是结核病控制的重点场所和重点人群[3]。为了解我市学生肺结核患者的临床特点，提高结核病防治人员对学生肺结核的认知，本文对2012～2016年濮阳市登记治疗的731例学生活动性肺结核患者的临床病例资料进行了回顾性分析，现报告如下。

资料与方法

一、患者来源

选取2012年1月至2016年12月在河南省濮阳市第五人民医院及各县区结核病防治所登记完成规范治疗的学生活动性肺结核患者共计731例。

二、方法

对以上单位门诊结核病患者登记本、门诊病历及住院病历资料中，上述患者的一般情况、确诊前有无症状、CT检查图像特点、实验室痰检结果、诊断情况、治疗及转归等资料进行回顾性分析。

三、诊断标准及其他

1.诊断标准及分类 按《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》肺结核诊断标准(WS 288-2008)[4]确定诊断及分类。

2.检查方法 (1)本文患者全部采用胸部CT检查。(2)痰涂片采用萋尔-尼尔逊染色法(Ziehl-Neelson)。肺部有阴影的无痰患者进行诱导排痰，留取痰标本送检。(3)痰培养采用酸性改良罗氏培养基(L-J培养基)培养。(4)菌种鉴定及药物敏感性试验(简称“药敏试验”)，对培养阳性的菌株用L-J培养基进行菌种初步鉴定；采用绝对浓度法对6种抗结核药物(INH，H：异烟肼；RFP，R：利福平；EMB，E：乙胺丁醇；Sm，S：链霉素；Lfx：左氧氟沙星；Km：卡那霉素)进行药敏试验(每1种药物均有低、高两种浓度)。

3.治疗方案[4]初治肺结核患者采用2HRZE/4HRE，复治肺结核患者采用2HRZES/6HRE，结核性胸膜炎患者或肺结核合并结核性胸膜炎患者采用2HRZE/10HRE方案治疗。

4.疗效评价 病灶显著吸收指病灶吸收≥1/2为原病灶；<1/2为原病灶；不变指病灶无明显变化；恶化指病灶增大或播散[5]。空洞闭合为空洞消失或阻塞闭合；缩小为指空洞缩小≥1/2原空洞直径；不变为指空洞缩小或增大<1/2原空洞直径；增大为空洞增大>1/2原空洞直径[5]。治愈指涂阳肺结核患者完成规定疗程，连续2次痰涂片结果阴性，其中一次是治疗末的涂片[4]。完成疗程指涂阴肺结核患者完成规定疗程，疗程末痰涂片检查结果阴性或未痰检者；涂阳肺结核患者完成规定疗程，最近一次痰检结果阴性，完成疗程时无痰检结果[4]。

四、统计学分析

采用SPSS 14.0软件进行统计学分析，计量资料的比较用t检验，多组计数资料的比较采用χ2检验，均以P<0.05为差异有统计学意义,多组计数资料之间的两两比较采用P值修正的方法。

结 果

1 一般性资料 731例学生活动性肺结核患者全部为在校学生(见表1)。每年登记的高中学生例数均高于其他学校类别学生例数；所有登记的高中学生患者占44.32%，与其他学校类别学生患者对比差异具有统计学意义：χ2=21.99，P<0.01，χ2=17.98，P<0.01，χ2=26.77，P<0.01。其中男391例(53.49%)、女340例(46.51%)，不同性别对比差异无统计学意义：χ2=3.54，P>0.05。年龄7～21岁，平均年龄(15.3±8.5)岁。患者来源方式中以体检发现为最高(70.73%，517/731)(见表2)。

表1 731例学生活动性肺结核患者的登记年度及学校分布

表2 患者来源方式分布

2 确诊前症状有无 在确诊前无症状或症状轻微而被忽视的学生446例，占61.01%(446/731)。

3 CT检查图像特点 胸部CT病灶阴影类型以单发斑片状、树芽状、结节状阴影为主要表现的例数占比最高(48.43%，354/731)，其次分别为大片状阴影(25.17%，184/731)、合并胸腔积液影(22.85%，167/731)、斑片状合并空洞影(10.94%，80/731)、单纯胸腔积液影(10.12%，74/731)、肺部阴影合并结节状、点状钙化影(9.71%，71/731)、均匀分布粟粒状阴影(3.28%，24/731)；阴影发生部位单侧占59.92%，(438/731)、双侧40.08%，(293/731)，上肺69.22%(506/731)、下肺28.73%(210/731)，其中单纯肺门和/或纵隔肿大淋巴结影占2.05%(15/731)，肺部阴影合并肺门和/或纵隔肿大淋巴结占15.87%(116/730)、合并局部胸膜增厚占12.72%(93/731)。

4 实验室痰检结果 痰涂片抗酸杆菌阳性例数占登记总数的17.37%(127/731)、阴性占72.50%(530/731)。其中涂阳培阳占81.10%(103/127)、涂阳培阴占18.90%(24/127)、涂阴培阴占96.86%(499/530)，涂阴培阳占3.11%(16/530)；119例痰培养阳性的菌株菌种鉴定及耐药筛查结果，未见非结核分枝杆菌及耐药菌株。

5 诊断情况 诊断为继发性肺结核的例数占学生活动性肺结核登记总例数的比率最高(84.54%，618/731)，其次分别为结核性胸膜炎(10.12%，74/731)、血行播散性肺结核(3.28%，24/731)、原发性肺结核(2.05%，15/731)，其中合并气管、支气管结核占7.25%(53/731)、合并结核性胸膜炎(胸腔积液及胸膜增厚)(35.57%，260/731)；初治例数占97.13(710/731)复治例数(2.87%，21/731)。

6 治疗后转归 治疗2月末，胸部CT扫描病灶和(或)胸水/空洞(显著)吸收或缩小的例数占54.04%(395/731)，结核菌涂阳阴转例数占80.31%(102/127)；治疗6月末，胸部CT病灶和(或)胸水完全吸收例数占91.55%(596/651)，空洞闭合消失的例数占93.75%(75/80)，结核菌涂阳阴转例数占98.43%(125/127)、培阳阴转例数100%(119/119)，(见表3)；治愈率90.55%(115/127)，完成疗程90.23%(545/604)。

讨 论

本文结果显示，731例学生活动性肺结核患者中、高中学生患者占44.32%，每年高中学生登记例数均高于其他学校类别，与陈伟等[6]研究的“2008—2015年，全国报告31起学校结核病聚集性疫情，其中19起发生在高中”的结论相近，说明学生结核病防控的重点在全市高中在校生。男性(53.49%)学生活动性肺结核登记率高于女性(46.51%)，这与“肺结核各年龄组患病率均为男性高于女性”[7]的结论相一致，但本文结果见不同性别活动性肺结核登记情况对比，无统计学意义，说明河南省濮阳市学生活动性肺结核的患病情况男女差异不太明显，这可能与男女学生具有相同的学习生活环境有关。

表3 治疗转归情况分布

肺结核的临床症状多种多样，病情轻重不等，有20%的患者可无症状或症状轻微而被忽视[8]。本文结果发现，学生活动性肺结核在确诊前无症状或症状轻微而被忽视的比例高达61.01%，明显高于全国第五次结核病流行病学抽样调查结果“1301例活动性肺结核患者在抽样调查前出现肺结核症状者有740例(56.9%)，无肺结核症状者561例(43.1%)”[7]，说明无症状或症状轻微而被忽视的肺结核患者在学生人群中所占的比例更大，更说明部分学生因学习任务重、因症状轻微而忽视了对健康的重视，建议加强学校结核病防治健康教育，提高学校师生对结核病的认知。

强化学校结核病防控，是“十三五”全国结核病防治规划防治措施中加强重点人群结核病防治的主要内容之一[9]。重视和加强主动发现策略是全球防治结核病的趋势[10]。本文结果发现学生活动性肺结核在以“体检”为主的主动发现例数占70.13%，这可能一方面与河南省濮阳市自“十二五”以来就坚持“新生入学体检、因病缺课登记、病因追踪、健康教育”等学校结核病综合防控措施，通过体检等措施主动发现了大部分的学生肺结核患者有关，另一方面可能与学生因面对较重学业、健康知识欠缺、保健意识差，发病早期无症状或症状轻微而忽视就诊或就诊延迟有关。

本文结果显示，学生活动性肺结核患者的胸部CT影像学表现多为单发、单侧、上肺阴影等早期肺结核表现；活动性肺结核痰涂片抗酸杆菌阳性比率仅为17.3%，明显低于吕建文等[11]研究的49%的阳性率，而活动性肺结核涂阴比率高达72.5%，结果与庞艳等[12]研究的“2019～2013年重庆市学生活动性肺结核以涂阴患者为主”结果一致。以上可能与我市多年来重视学校结核病防治工作，通过体检等主动发现方式，大部分学生肺结核患者被早期发现，致使我市学生肺结核患者肺内病灶局限不广泛，多处于结核病早期有关。

本文结果发现学生活动性肺结核以继发性肺结核(84.54%)及初治(97.13%)为主，与吕建文等[11]及马斌忠等[13]的研究结论相同，也与王婷等[14]研究的“学生新发活动性肺结核以初治为主(97.18%)”的结论基本一致。值得一提的是：(1)原发性肺结核多见于儿童、青年，发病率约为20%[15]，而本文中学生原发性肺结核的例数仅占2.05%，这可能与“原发性肺结核初染者中90%以上不经过治疗而自然痊愈，近5%～10%可能发展为结核病、典型的原发综合征目前已相当少见了，往往表现都不典型”[15]有关。(2)731例学生活动性肺结核中有胸水或胸膜增厚(结核性胸膜炎)的患者比例高达45.69%(334/731)，明显高于以上作者的研究结果，考虑这与本文患者全部采用胸部CT检查提高了胸膜病变检出率有关。结核性胸膜炎常在初染结核分枝杆菌后2～12个月发生[15]，提示学生近期感染较多，也提示学生中存在传染性肺结核患者的可能。在治疗转归方面：本文中的731例学生活动性肺结核患者治疗6月末有91.55%的患者病灶和(或)胸水完全吸收，93.75%的空洞闭合消失；98.43%涂阳阴转、培阳阴转率100%；治愈率90.55%，完成疗程90.23%。可见学生活动性肺结核的治疗和转归好，可能与学生在患病后对结核病健康宣教接受程度、对疾病的认知和治疗的依从性高，也与我市的学生肺结核多为体检发现，多为肺结核早期有关。以上结果也与张传芳等[16]研究的湖南省学生肺结核治疗管理信息结论基本一致。

综上所述，河南省濮阳市学生活动性肺结核的特点为：在确诊前多无临床症状，多为体检发现，男女发病率差异小，近半数为高中学生，以继发性肺结核、涂阴、初治为主，CT影像学表现多为单发、单侧、上肺阴影等早期肺结核表现，治疗依从性好，治愈率高。通过本研究可见体检在学生肺结核的发现和在学校结核病防治工作中有着不可或缺的重要作用。按照《学校结核病防控工作规范(2017版)》[17]的要求，学校结核病防控，卫生计生和教育行政部门应当依法履行相应职责，建立联防联控工作机制，采取新生入学体检、因病缺课登记、病因追踪、健康教育等学校结核病综合防控措施，加强学生结核病的主动发现。