研究PIVAS药师干预肠外营养不合理医嘱效果

莫旱春 吴永瑞 李国邦

(东莞市东莞康华医院有限公司 东莞 523082)

我国大部分住院患者在治疗上多是采用静脉给药的方法，这种方法能促使药物直接入血，且起效速度快，生物利用度高，但同时也存在着一定的用药风险问题，所以对静脉用药进行严格把关异常重要[1]。PIVAS(静脉用药调配中心)是医疗机构为了确保输液质量，对输液加以集中化管理和配置的一种新模式，对于保证输液质量、确保用药安全、减少药品浪费有积极影响。而针对我国临床医生不合理用药的这种问题，应发挥出药师的临床干预作用，积极指导临床用药，降低不合理用药问题的发生率[2]。

1 资料来源和方法

1.1 临床资料

回顾性分析我院PIVAS 2017年1月～2017年12月肠外营养医嘱共计5900组作为本文研究的实验组，另选择2018年1月～2018年12月肠外营养医嘱共计4700组作为本文研究的对照组，对其中不合理医嘱资料进行分析、记录。将以上临床资料做综合统计分析，得到差异检验值P>0.05，具有可比性。

1.2 方法

对照组该阶段未作出任何干预举措；实验组该阶段临床药师则通过对用药医嘱的审核、查房、会诊，积极参与到临床一线药物治疗当中，干预临床上存在的不合理用药问题，并严格按照药品使用说明及有关资料，记录不合理医嘱的干预情况。

1.3 数据统计学处理

使用统计学软件SPSS19.0进行数据分析。所有计数数据以例(n)、率(%)的模式阐述，并采用χ2检验。以P<0.05表示差异存在显著性。

2 结果

2.1 干预前后临床不合理用药发生率的变化

2017年1月～2017年12月肠外营养医嘱共计4700组，其中不合理医嘱206组，不合理用药比例为4.4%；2018年1月到2018年12月肠外营养医嘱共计5900组，其中不合理医嘱50组，不合理用药比例为0.8%。干预后较之于干预前，临床不合理用药比例有显著下降(P<0.05)，见表1。

表1 干预前后临床不合理用药发生率的变化[n(%)]

分组医嘱总数不合理医嘱对照组4700206(4.4)实验组590050(0.8)χ2135.750P<0.05

2.2 临床不合理用药的情况分布

对PIVAS肠外营养不合理医嘱的分析见表2，主要表现在液体容量比不当、pH值高、电解质稳定性、超说明书剂量用药、重复用药及其它。经药师干预后，大部分不合理医嘱都得以纠正，不合理用药发生率明显下降(P<0.05)。

表2 临床不合理用药的情况分布

分组超剂量、重复用药液体容量比pH测定电解质稳定性其它不合理医嘱总计[n(%)]对照组5336404730206(4.4)实验组7121381050(0.8)χ2135.750P<0.05

3 讨论

3.1 PIVAS肠外营养不合理医嘱的分布

由上文实验结果统计来看，PIVAS肠外营养不合理医嘱主要表现在溶媒选择不当、配伍禁忌、成分比例不当、超说明书剂量用药、重复用药及其它几个方面。

3.1.1电解质稳定性

电解质会对全肠外营养液中的脂肪乳稳定性产生较大影响，含有一种电解质的药物颗粒单分散性较佳，因此在肠外营养液中仅含有一种电解质，稳定性会比较好[3]。临床多见的错误用药方案是含有多种电解质种类，由此导致稳定性较差。

3.1.2pH值

肠外营养液的pH值若高于5，那么就会影响到肠外营养液当中脂肪乳的稳定性，会使得脂肪颗粒表面磷脂分子的亲水端出现电离问题，从而造成负电位下降，不利于保证脂肪颗粒间的排斥力，最终造成营养液不稳定的问题[4]；而若是肠外营养液pH值超过6，那么肠外营养液便会直接发生沉淀。因此应将pH值控制在合理范围之内。

3.1.3超剂量和重复用药

药品说明书是在使用药品时需遵循的重要参考依据，是有着法律效力的，同时也是临床沟通、交流的根本凭证。具体举例来说，临床常用复合维生素是2支，但正确剂量应为1支[5]。

3.1.4液体容量比

如氨基酸同丙氨酰关系氨酸(100ml/20g)的比例，临床多用是400ml∶100ml，但建议正确使用比例是5∶1[6]。

3.1.5其它问题

如剂量和数量上的给药错误、医嘱频次错误、医嘱重复错误等。

3.2 药师对不合理医嘱的干预措施

3.2.1有效的沟通

在各项干预举措中，通过电话来沟通是最方便、迅速且直接的反馈方法，适用于对简单问题的解决；而对于那些通过电话沟通不能解决的问题，药师则应在临床与医师进行面对面的沟通，从而保证医师对建议的采纳。对药学情报信息进行搜集和整理，并通过文字的形式表述出来，找出其中的不合理医嘱，医师要常常进行翻阅，从而予以临床合理用药的积极指导。

3.2.2处方的正确点评

每个月都要对该月出具的肠外营养医嘱进行总结、点评，对存在问题的医嘱，药师应和医师做直接沟通、讨论，听取医师的意见，结合提出合理、正确、规范的用药建议。

3.2.3深入到临床实际

在降低临床用药不合理医嘱发生率的过程当中，药师应深入到临床实际当中，指出不合理用药之处从而提出建议：(1)离子浓度不仅关系到pH值的渗透压，更是维持全肠外营养液的稳定性，不仅要保证患者补充充足的营养，更要保证患者的安全；(2)全肠外营养液需要将患者24h甚至48h所需的营养全部放在一个袋子中，其剂量为1500ml～3500ml，需要在24～48h输注完成。

3.2.4药学监测

通过对药物血药浓度、不良反应的监测，经由分析，保证药物治疗有效性。

综上所述，药师对PIVAS肠外营养不合理医嘱进行有效干预，能有效减少不合理用药情况的发生，保证静脉用药安全性。