2019 ESC室上性心动过速患者管理指南解读(2)

2020-03-10余淼夏雨方丕华

中国心脏起搏与心电生理杂志 2020年1期

关键词：房室阻滞剂消融

余淼夏雨方丕华

1 各种室上性心动过速(SVT)

1.1房性心律失常

1.1.1局灶性房性心动过速(AT)

局灶性AT是指由独立的心房起源点发出的节律规整且>100次/分，并以离心的方式在心房组织中传导。心室率取决于房室结的传导功能。

(1)急诊治疗

①血流动力学不稳定的患者

推荐予以同步直流电转复(ⅠB)。

②血流动力学稳定的患者

建议腺苷(6～18 mg)静脉推注(简称静推)(ⅡaB)；

如无腺苷且无失代偿性心力衰竭(简称心衰)时可考虑静脉用β受体阻滞剂(艾司洛尔或美托洛尔)(ⅡaC)；

如无腺苷且无低血压或射血分数降低型心衰(HFrEF)时可考虑静脉使用维拉帕米或地尔硫艹卓(Ⅱa C)；

如以上措施都无效时可考虑静脉使用伊布利特、氟卡尼、普罗帕酮或胺碘酮(Ⅱb C)。

当药物转复或控制心动过速无效时，推荐使用同步直流电转复(ⅠB)。

(2)稳定期治疗

复发性局灶性AT，尤其是无休止AT或导致心动过速心肌病，可考虑导管消融(ⅠB)；

不考虑或者不能进行导管消融时，对无结构性或缺血性心肌病患者可考虑β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂(无HFrEF时可用维拉帕米或地尔硫艹卓)、普罗帕酮或氟卡尼(Ⅱa C)；

以上措施都无效时可考虑使用伊伐布雷定联合β受体阻滞剂(Ⅱb C)；

当治疗措施都无效时也可考虑使用胺碘酮(Ⅱb C)。

1.1.2多源性AT

多源性AT是体表心电图上P波有3种以上形态的一种快速节律不规则的心律失常。常与肺部疾病、肺动脉高压、冠心病、瓣膜性心脏病、低镁血症和茶碱治疗相关，然后也可见于1岁以下婴儿。无基础心脏病的健康婴儿预后良好。

1.1.3大环折返性AT的治疗推荐

推荐在心房扑动(简称房扑)合并心房颤动(简称房颤)患者抗凝治疗 (ⅠB)；

对房扑未合并房颤患者也应该考虑抗凝 (Ⅱa C)。

(1)急性期治疗

①血流动力学不稳定的患者

推荐对血流动力学不稳定患者使用同步直流电复律(ⅠB)。

②血流动力学稳定患者

推荐静脉使用伊布利特或者住院患者口服多菲利特转复窦性心律(简称窦律)(ⅠB)；

推荐低能量(双相≤100 J)电转复窦律(ⅠB)；

对于有植入永久起搏器或者除颤器的患者推荐心房快速起搏终止房扑(ⅠB)；

可考虑静脉使用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂(维拉帕米或地尔硫艹卓)控制心室率(Ⅱa B)；

可考虑使用有创或无创心房快速起搏终止房扑(Ⅱa B)；

如果以上治疗措施不可用或者患者拒绝时可考虑静脉使用胺碘酮(Ⅱb C)；

普罗帕酮和氟卡尼不推荐用于转复窦律(ⅢB)。

(2)慢性期治疗

首次发作的症状性房扑可考虑导管消融(Ⅱa B)；

推荐对症状性反复发作性三尖瓣峡部依赖性房扑患者使用导管消融(Ⅰ A)；

在有经验的电生理中心，推荐对症状性反复发作性非三尖瓣峡部依赖性房扑患者使用导管消融(ⅠB)；

对持续性房扑或由于心动过速心肌病(TCM)导致的左室收缩功能下降的患者推荐导管消融 (ⅠB)；

如果不能进行导管消融或者患者拒绝时可以考虑使用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂(维拉帕米或地尔硫艹卓，无HFrEF)(Ⅱa C)；

如果以上治疗措施都无效时可考虑使用胺碘酮维持窦律(Ⅱb C)；

对以上治疗措施均失败且快速心室率的大环折返性AT患者可考虑房室结消融联合起搏，起搏方式可采用双室起搏或希氏束起搏(Ⅱa C)。

1.2房室交界区心律失常

1.2.1房室结折返性心动过速(AVNRT)

AVNRT是指折返位于房室结，但是准确的折返环仍然难以确定。目前广泛接受的机制是各种AVNRT折返环都是基于房结连接。

表1 AVNRT分类

(1)AVNR的急性期治疗推荐及推荐级别

①血流动力学不稳定患者

推荐对血流动力学不稳定患者实行同步直流电转复(ⅠB)；

②血流动力学稳定患者

推荐使用仰卧位腿上抬并刺激迷走神经的方法(ⅠB)；

如果刺激迷走神经无效时推荐腺苷6～18 mg静推(ⅠB)；

如果刺激迷走神经和腺苷无效时可考虑使用静脉维拉帕米或者地尔硫艹卓(Ⅱa B)；

如果刺激迷走神经和腺苷无效时可考虑使用静脉β受体阻滞剂(艾司洛尔或美托洛尔)(Ⅱa C)；

当药物转复或控制失败时推荐使用同步电转复(ⅠB)。

(2)慢性期治疗

推荐症状性反复发作性AVNRT行导管消融(ⅠB)；

如果不能进行导管消融或者患者拒绝时，可考虑使用β受体阻滞剂，无HFrEF患者可使用地尔硫艹卓或维拉帕米(Ⅱa B)；

对症状轻微、发作不频繁且持续时间短的患者可考虑暂不治疗，予以观察(Ⅱa C)。

1.3房室性心律失常

1.3.1旁道

旁道是位于正常生理传导系统外的单个或多个直接连接心房和心室的心肌细胞束。这些连接束是由于房室环的胚胎发育不完全导致其不能与心房肌和心室肌完全分离。尽管有多种类型的旁道，但最常见的是围绕二尖瓣和三尖瓣环的连接心房肌和心室肌的旁道。大约60%的旁道围绕二尖瓣环位于左侧游离壁，25%的旁道位于二尖瓣环及三尖瓣环的室间隔部，15%的旁道位于右室游离壁。

1.3.2预激综合征

顺向型AVRT：在AVRT中占90%以上，占所有SVT的20%～30%。

逆向型AVRT：占WPW综合征的3%～8%。

预激并房颤：预激患者中有50%合并房颤。因显性旁道有短的前向不应期，预激患者合并房颤的快速心室率可能是种威胁生命的心律失常，有演变成心室颤动的可能。

隐性旁道：只有顺向型AVRT发生时才会有隐性旁道的出现。

永久性交界区反复心律(PJRT)：PJRT是房室反复性心动过速的一种少见类型，常合并隐性旁道。这些旁道最先由Coumel报道，常位于后间隔并有递减传导特性。PJRT在心电图上表现为长RP，且P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置。年轻患者无休止的PJRT可导致TCM，射频消融能成功根治。

非典型预激:非典型旁道(也叫Mahaim纤维)是连接右房或房室结与右室的右束支或右束支附近的心肌。非典型旁道可以是房束性、房室性、结束性或结室性的。

(1)显性或隐性旁道导致的AVRT的治疗推荐及推荐级别

急性期治疗

血流动力学不稳定患者

对血流动力学不稳定患者推荐同步直流电复律 (ⅠB);

血流动力学稳定患者

推荐使用仰卧位腿上抬并刺激迷走神经的方法(ⅠB);

对于顺向型AVRT，如果刺激迷走神经无效时推荐腺苷6～8 mg静推(ⅠB);

对于顺向型AVRT，如刺激迷走神经和腺苷无效时可考虑使用静脉维拉帕米或者地尔硫艹卓(Ⅱa B);

对于顺向型AVRT，如刺激迷走神经和腺苷无效且患者无失代偿性心衰时可考虑使用静脉β受体阻滞剂(艾司洛尔或美托洛尔)(Ⅱa C);

对于逆向型AVRT，如果刺激迷走神经和腺苷无效时可考虑静脉使用伊布利特、普鲁卡因胺、氟卡尼或者普罗帕酮(Ⅱa B);

对于顽固性逆向型AVRT可考虑静脉使用胺碘酮(Ⅱb B);

如果药物转复或控制心率无效时推荐使用同步直流电转复(ⅠB)。

慢性期治疗

对有症状反复发作性AVRT推荐旁道的导管消融(ⅠB);

如不能进行导管消融或者患者拒绝且正常心电图无显性预激时，可考虑使用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂(无HFrEF患者可用地尔硫艹卓或维拉帕米) (Ⅱa B);

如不能进行导管消融或者患者拒绝且无缺血性或结构性心脏病时，可考虑使用普罗帕酮或氟卡尼(Ⅱb B);

地高辛、β受体阻滞剂、地尔硫艹卓、维拉帕米和胺碘酮对预激合并房颤患者可能有害，不推荐使用(ⅢB)。

(2)预激合并房颤的急诊治疗推荐及推荐级别

血流动力学不稳定患者

对血流动力学不稳定患者推荐同步直流电复律(ⅠB);

血流动力学稳定患者

可考虑静脉使用伊布利特或普鲁卡因胺(Ⅱa B);

可考虑氟卡尼或普罗帕酮(Ⅱb B);

如果药物转复或控制心率无效时推荐使用同步直流电转复(ⅠB);

禁止使用胺碘酮(ⅢB)。

2TCM

TCM，或者更准确的来说是心律失常性心肌病，是一种继发于持续性心动过速或者频发室性期前收缩等可逆性原因的左室功能受损，可以导致心衰和死亡。TCM的发病率未知，但据报道从胎儿期到老年期各年龄段均可发病。

对于可疑或确诊为TCM所致心衰患者的SVT治疗推荐

Ⅰ类推荐：①导管消融用于治疗SVT诱发的TCM是合理的。②如果导管消融无效或者有禁忌时，β受体阻滞剂(在射血分数降低的心衰中被证实具有改善死亡率和发病率优势的)用于治疗SVT诱发的TCM是合理的。③对左室射血分数降低、心率升高(>100次/分)的患者考虑存在TCM是合理的。④如果与TCM相关的心动过速药物治疗无效，房室结消融联合起搏(双心室或希氏束起搏)是合理的。