医用三氧治疗腰椎间盘突出症出现严重并发症两例报告

吉大学，李小英

(1.陇西县第一人民医院麻醉疼痛科，甘肃 陇西 748100;2.陇西县妇幼保健计划生育服务中心，甘肃 陇西748100）

腰间盘突出症是指由于各种原因，蜕变、劳损、损伤等导致腰椎间盘纤维环部分或全部破裂，髓核组织从破裂口向后突出，刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种临床综合征。是腰腿痛最常见的原因之一，椎间盘退行性变是腰椎间盘突出症的病理基础，积累性损伤是椎间盘退变的主要原因，也是腰椎间盘突出的诱发原因，腰椎间盘反复承受压缩、屈曲、扭转的负荷，不但使椎间盘退变，而且使纤维环裂隙因累积性损伤而逐步扩大。一次较重的外伤或多次较轻的外伤，都可使退变的髓核组织从纤维环裂隙的薄弱处突出，L45和L5S1椎间盘是腰椎负荷可活动的主要承担部位，腰间盘突出多发生在该部位，腰间盘突出按照突出的病理及分型包括膨隆型、突出型、脱垂游离型、Schmorl结节及经骨突出性型，本病例两例均为突出型。医用三氧介入治疗椎间盘突出症是欧洲介入放射学会主席MUTO教授于意大利的研究成果，在欧洲一些国家盛行，目前在国内应用已非常广泛。以其损伤小、见效快、费用低等特点，易于被患者接受，现已成为椎间盘突出症患者首选治疗方案。

1 病例资料

1.1 病例1

1.1.1 病史

患者王某某，女、81岁、汉族、已婚、农民，四肢疼痛20年，腰疼右小腿右足疼痛加重半月收住入院。患者于20年前受阴冷后出现全身四肢各小关节疼痛不适，疼痛呈间歇性，逐渐出现晨僵，四肢关节活动障碍，关节肿大变形，以双上肢双手关节为主患者长期使用药物止痛。半月前无明显诱因出现右小腿，踝关节足趾疼痛明显加重，疼痛呈放射样，行走困难，严重影响日常生活，VAS评分5-7分，在本地卫生院治疗未见好转，故来医院门诊收住患病以来伴心慌，气短，精神食欲差，睡眠差，大小便正常，体重无明显减轻。既往史：既往身体状况一般，否认肝炎、结核等传染病史，否认慢性肾炎及糖尿病病史，无外伤及手术史，否认药物过敏史。

1.1.2 查体

T:36.7°p:76 次/分 R：18Bp：142/85mm/mg 发 育正常，营养中等、神志清楚、对答切题、急性痛苦貌病容、自动体位、轮椅推入病房，查体合作。皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅五官及颈胸腹部一般检查未见异常，脊柱四肢无畸形，感觉活动良好，生理反射正常存在，病理反射未见引出。专科情况，脊柱生理曲度变直，L3-S1棘突及右侧椎旁轻微压痛，腰部活动轻微受限，全身四肢各小关节疼痛关节肿大变形，以双上肢双手关节畸形为主，双手有少许大小不一的皮下风湿结节，右小腿后外侧，足底放射样疼痛，皮肤感觉较左侧减退，VAS评分5-7分，双下肢肌力正常，直腿抬高实验右下肢阳性，左下肢阴性，加强实验右下肢阳性，左下肢阴性，双侧股神经牵拉实验阴性，双侧4字实验阴性，仰卧挺腹实验阳性，生理反射正常存在，病理反射未见引出。辅助检查：血尿便三大常规检查，传染病检测，生化全项检均未见异常，RF阳性，红细胞沉降率30mm/h，发作期大致正常心电图，腰椎核磁显示腰椎生理曲度变直，骨质增生，L23,L34椎间盘变性，L45椎间盘向后膨隆变性,L5S1椎间盘向右突出压迫硬膜囊，骨质疏松，余未见明显异常。初步诊断：1.类风湿性关节炎；2.腰椎间盘突出症；3.原发性骨质疏松症Ⅱ

1.1.3 治疗过程

患者好入院后行医用三氧大自血治疗治疗顺利，再行腰椎L5S1右侧侧隐窝硬膜外曲氨奈德及医用三氧注射术，治疗顺利，术后第二天患者腰疼右下肢疼痛明显减轻，VAS评分1-2分，直腿抬高试验转阴性，一周后再行腰椎L5S1右侧侧隐窝硬膜外曲氨奈德及臭氧注射术，穿插顺利，回抽无血和脑脊液，并行1.3%利多卡因试验量4mL，无全脊髓麻醉，但在医用三氧注射结束时，患者突然出现恶心、呕吐，烦躁，抽搐，血压明显下降，下肢抬举无力相应症状，检查麻醉平面T5以下无痛觉，立即面罩加压吸氧，加快静脉输液，同时给与麻黄碱注射液15mg，安定10mg静脉滴注，十分钟后再次给静脉注射麻黄碱注射液15mg，经抢救逐渐平稳，在手术室心电监测两小时，生命体征平稳，双下肢肢体活动逐渐平稳恢复，送回病房，但下肢仍然不间断抽搐，给与营养神经药物治疗及地塞米松磷酸钠注射液20mg静脉滴注，患者在送回病房5h后，患者下肢抽搐症状加重，面部也出现间断抽搐，但双下肢肌力及感觉无异常，请神经内科会诊后行鲁米那100mg，肌肉注射，半小时后抽搐消失，第二天再无特殊不适，继续完成医用三氧大自血治疗疗程，顺利出院，治疗效果满意，2018年随访良好。

2 病例2

2.1 病史

患者李某某，女、41岁、汉族、已婚、农民，左下肢疼痛麻木2年，加重6月收住。既往史：既往身体状况一般，多年间断头痛病史，入院前无头痛，有缺铁性贫血病史。查体及专科情况无特殊，辅助检查：血常规血红蛋白90g/L，其余化验无异常，大致正常心电图，腰椎核磁L45椎间盘向左突出变性,压迫硬膜囊，L5S1椎间盘变性，脊髓见明显异常。初步诊断：（1）腰椎间盘突出症（L4.5）（2）腰椎管狭窄，拟在局麻下行L4.5左侧侧隐窝微创臭氧介入镇痛术。

2.2 治疗过程

患者入院检查后行腰L4.5左侧侧隐窝硬膜外曲氨奈德及医用三氧注射术，治疗顺利，术后第二天患者腰疼左下肢疼痛明显减轻，VAS评分1-2分，直腿抬高试验转阴性，一周后再行腰椎L4.5左侧侧隐窝硬膜外曲氨奈德及医用三氧注射术，穿刺顺利，回抽无血和脑脊液，并行1.3%利多卡因试验量4mL，无全脊髓麻醉，注入医用三氧，但在治疗结束后仰卧位平躺观察3min时，患者突然出现剧烈头痛，恶心、呕吐，烦躁，抽搐，血压明显下降，下肢抬举无力相应症状，检查麻醉平面T12以下无痛觉，立即面罩加压吸氧，加快静脉输液，同时给与麻黄碱注射液15mg，安定10mg静脉滴注，间断根据血压多次给静脉注射麻黄碱注射液，血压逐渐平稳，1h后下肢活动逐渐恢复，但患者仍然头痛剧烈，恶心，呕吐，抽搐，给与异丙嗪50mg静脉注射，甘露醇250静脉注射，先后给与平衡液1000mL，经抢救逐渐平稳，在手术室心电监测3h，生命体征平稳，头痛减轻，恶心，呕吐，消失，双下肢肌力，感觉恢复，送回病房，但下肢仍然不间断抽搐，给与营养神经药物治疗及地塞米松磷酸钠注射液10mg静脉滴注，第二天头痛明显减轻，再无下肢抽搐，观察两天后，顺利出院，治疗效果满意，但在患者出院后第二日患者再次头痛，仔细询问为站立时头痛加重，平躺时消失，嘱平卧一周，并口服咖啡因，再次随访头痛消失，治疗效果满意。半年后随访效果良好，生活满意。

3 讨论

查阅相关文献，复习分析病例，总结腰椎间盘突出症以青年老年发病率高。何晓峰等国内三氧专家进行的研究总结了微创三氧注射术有以下优点：（1）安全系数高，在局麻下细针穿刺，主要作用于髓核，对其它组织无影响；在X光透照下引导定位、穿刺比较精准、无偏差；（2）感染机会极低。使用一次性穿刺针，严格无菌操作，几乎无椎间盘感染之忧，因为三氧本身就具有消毒和杀菌的作用；（3）术后反应相对较少，除少数患者有短期内疼痛加剧外，大多数无明显反应；（4）操作简便，可减少患者术中痛苦、缩短手术时间；（5）费用低患者容易接受；（6）年龄适应证范围较广，对高龄患者是安全的[4]。

但安全是相对的，高浓度三氧一旦注入蛛网膜下腔，轻则引下肢瘫痪，神经永久性损伤，重则严重危及生命。本病例两例均出现蛛网膜下腔渗漏严重并发症，表现为突然出现头痛，恶心、呕吐，抽搐，血压明显下降及锥体束神经系统相应症状，与在利多卡因试验量注入后没有观察足够的时间 （至少10min以上），便注入医用三氧，幸亏只是极少量的渗漏，幸亏抢救果断及时，一旦误诊，可能引起严重的后果，危及生命[5]。张维等通过对新西兰大白兔鞘内注射不同浓度（30mg/L、50mg/L、80mg/L）医用三氧的脊髓超微结构进行观察，阐述了三氧对兔神经元的线粒体有一定的损伤作用，并且随着三氧浓度的升高呈现逐渐加重的趋势。李宗玉报道，高浓度的三氧对周围组织的强氧化毒性是随着接触时间的延长而逐渐增加，而浓度低于26～33μg/mL在1h内对机体不会产生功能性神经的损伤。田锦林等将90μg/mL三氧注入猪蛛网膜下腔后，观察猪的行为学、生化指标及光镜下的脊髓形态均未见异常改变，高浓度三氧对于人体试验目前尚未研究[6]，综合各位学者研究结果，医用三氧的应用方式及应用利弊需要我们更进一步深入研究。

综上所述：（1）医用三氧治疗腰椎间盘突出症椎间盘难点是正确的诊断，准确的穿刺技术。（2）应严格按照诊疗规范的鉴别诊断进行操作，决不能自以为是，太自信而省略部分操作步骤。（3）抢救设备及药品要齐全，以便发现问题及时有效抢救，有效的生命体征监测，仔细的观察，尽早发现问题，穿刺后每次注入药物仔细回抽，如果发现脑脊液，果断放弃治疗。（4）正确使用医用三氧浓度，椎间盘内注射不超过40ug/mL，硬膜外注射不超过30ug/mL。