膀胱造瘘术联合改良尿道腔内剜除术治疗老年前列腺增生疗效分析

(1.河北省沧州中西医结合医院泌尿外科，河北 沧州 061000；2.河北省沧州中西医结合医院超声科，河北 沧州 061000；3.河北省沧州中西医结合医院病理科，河北 沧州 061000；4.沧州市人民医院门急诊，河北 沧州 061000)

随着老年人口增加,良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)的临床发病率也呈现逐年上升趋势，其主要临床特征为前列腺增大、排尿困难并逐渐加重，若不给予及时治疗，常给患者造成严重不良影响[1-2]。在引起中老年男性排尿障碍的众多原因中，BPH是最为常见因素之一，而继发性膀胱结石是BPH常见的合并症之一，是BPH的手术指征[3]。治疗前列腺增生可选择经尿道前列腺电切(transurethral resection of prostate, TURP)、改良尿道腔内剜除术(modified plasmakinetic enucleation of the prostate,M-PKEP)等术式。近年来，BPH合并膀胱结石多采用TURP联合膀胱造瘘术[4]。但是该术式技术难度大、术中出血多、并发症发生率高，临床应用受到一定限制[5]。有研究指出采用膀胱造瘘术联合M-PKEP与膀胱造瘘术联合TURP相比疗效更佳[6]。本研究探讨膀胱造瘘术联合M-PKEP治疗老年前列腺增生患者的疗效及并发症情况，旨在优化临床上对老年前列腺增生患者的治疗方案，提高手术疗效，降低老年前列腺增生患者并发症发生率。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2016年1月至2019年1月沧州中西医结合医院收治的90例老年前列腺增生患者的临床资料，按照手术方案的不同分为4组：A组患者采用TURP，B组患者采用膀胱造瘘术联合TURP，C组患者采用M-PKEP，D组患者采用膀胱造瘘术联合M-PKEP。各组患者临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 患者术前临床资料

纳入标准：①年龄≥60岁；②术前泌尿系超声、泌尿系静脉造影或CT尿路造影确诊为BPH；③有明确手术适应证；④患者及家属知情并签署同意书。排除标准：①神经源性膀胱合并膀胱结石；②前列腺癌特异性抗原升高；③前列腺癌；④合并其他心脑血管疾病等不宜手术。本研究经我院伦理委员会批准。

1.2 方法

A组采用TURP。硬膜外麻醉后患者取截石位，双下肢尽可能展开，先行钬激光碎石，将结石粉碎吸净后再行标准TURP，采用3%～5%甘露醇溶液进行高压冲洗，后沿尿道走行方向缓慢插入电切镜，电切镜入膀胱后首先探查膀胱和后尿道，后行TURP切割，用Ellik排空器加压冲洗并将前列腺组织块切除，术后留置尿管。

B组在A组基础上联用膀胱造瘘术。行耻骨上膀胱穿刺造瘘，电切镜下将造瘘鞘置入，调整深度并接管引流。先电切5、7点处，充分止血，后以标志沟为标准切除前列腺组织达12点处会合，后修整膀胱颈部和前列腺尖部彻底止血。Ellic排空器冲吸出残余前列腺组织，留置三腔导尿管，拔除膀胱造瘘管，并依照患者病情留置引流管。

C组采用M-PKEP。置入膀胱镜观察结石数量及大小后，先行经尿道前列腺剜除术，后将前列腺整体推入膀胱，创面充分电凝止血，取下腹正中切口，以能取出结石为最小口，逐层切开至膀胱，提起膀胱壁，用卵圆钳在膀胱镜下将膀胱内结石及剜除腺体取出。

D组在C组基础上联用膀胱造瘘术。膀胱造瘘术方法同B组中膀胱造瘘术方法。

1.3 观察指标

比较4组患者术后膀胱冲洗时间、术中是否前列腺包膜穿孔、术中出血量、切除前列腺组织质量、术后住院时间等围手术期指标及并发症发生情况。记录4组患者术前、术后3个月及术后6个月IPSS、RUV及Qmax水平。IPSS：0～7分显示轻度症状，8～19分为中度症状，20～35分为重度症状。同期采用生活质量评分(quality of life,QOL)对患者进行调查。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 患者围手术期情况比较

围手术期情况分析显示，4组患者前列腺包膜穿孔及切除组织质量比较，差异无统计学意义(P>0.05)；4组患者术中出血量、膀胱冲洗时间及术后住院时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)，其中D组患者术中出血量、膀胱冲洗时间及术后住院时间均最优(表2)。

2.2 患者IPSS、RUV及Qmax水平比较

术前4组患者IPSS、Qmax及PUV水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与术前比较，术后3、6个月4组患者IPSS及RUV均明显降低，Qmax明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)，其中D组患者IPSS、RUV最低，Qmax最高。术后6个月4组患者IPSS及Qmax水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.3 患者并发症发生率比较

各组患者并发症发生率比较，差异有统计学意义(χ2=8.533,P=0.036)，其中B组患者并发症发生率最高(表4)。

表2 患者围手术期情况比较

表3 患者IPSS、RUV及Qmax水平比较分)

表4 患者并发症发生率比较[例(%)]

2.4 患者QOL评分比较

术前及术后6个月4组患者QOL比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后3、6个月4组患者QOL较术前均明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)；术后3个月4组患者QOL比较，差异有统计学意义(P<0.05)，其中D组QOL评分最低(表5)。

表5 患者QOL评分比较分)

3 讨论

随着我国人口老龄化趋势加速，老年患者前列腺增生的临床发生率越来越高，尤其是合并严重心、脑、肺、肝、肾疾病的高危BPH老年患者逐年增多[7-8]。近年来，TURP联合膀胱造瘘术逐渐成为治疗BPH合并膀胱结石的金标准。有研究表明术中耻骨上膀胱穿刺造瘘可显著提高TURP的手术安全性，这是因为行膀胱穿刺造瘘后视野更清晰，不仅有利于识别包膜，而且可以有效观察前列腺创面出血并及时有效地止血[9-12]。然而该手术方式存在技术难度大、术中出血多及并发症发生率高等缺点[13-15]。为此，本研究采用TURP、膀胱造瘘术联合TURP、M-PKEP、膀胱造瘘术联合M-PKEP对老年前列腺增生患者进行临床疗效的对比分析，以期为临床治疗老年前列腺增生疾病提供参考依据。

膀胱造瘘术联合M-PKEP可有效降低患者手术受损程度，可更为迅速地降低患者IPSS及RUV水平，提高Qmax水平，因此膀胱造瘘术联合M-PKEP能够结合腔内手术和开放手术的优点，有效避免术后尿失禁的发生，具有术后恢复快且住院费用低等优点[16]。本研究结果显示，4组患者中D组患者术中出血量、膀胱冲洗时间及术后住院时间均最低，术后3、6个月D组患者IPSS、RUV最低，Qmax最高。究其原因，膀胱造瘘术可有效降低患者术后出血量，在应用膀胱造瘘术进行治疗时，以膀胱造瘘管作为冲洗液引流通道，能有效冲洗并维持其通畅，将切除的前列腺碎片冲入膀胱腔内，避免干扰手术视野，尽可能提供更清晰的操作视野，连续不断切割并提高手术临床疗效。此外，本研究发现膀胱造瘘术能够使膀胱保持低压状态，保证术中剜切除处彻底止血，减少患者术后出血量。本研究显示，采用膀胱造瘘术可有效加快患者术后康复，具有创伤小、安全、愈合快的优点，与赵林等[17]和Carnevale等[18]的研究结果相似，其原因为M-PKEP可形成动态等离子体，打碎组织内有机分子键，分解生物大分子，迅速闭合深层的小动脉、小静脉及毛细血管，对周围组织损伤小,不易损伤闭孔神经及阴茎神经。有研究显示，单纯TURP治疗前列腺增生，患者会有剧烈的疼痛，并容易造成尿潴留，引起并发症；单纯使用M-PKEP治疗前列腺增生也很难避免这一系列问题，而膀胱造瘘术通过耻骨上膀胱穿刺造瘘，置入造瘘鞘并接管引流，能很好地缓解患者疼痛，减轻膀胱压力[19-21]。

与TURP相比，M-PKEP能真正沿外科包膜进行腔内剜除。由于彻底剥离了增生腺体，不仅患者术后尿流率改善明显，排尿情况得到显著改善，而且可以最大限度地切除增生的前列腺组织，术后复发概率小。本研究将膀胱造瘘术分别与TURP和M-PKEP联合治疗老年前列腺增生，结果显示，采用膀胱造瘘术联合TURP的B组患者的并发症发生率最高；而术后3个月的QOL评分比较结果显示，采用膀胱造瘘术联合M-PKEP的D组患者的QOL评分最低。然而，采用膀胱造瘘术联合M-PKEP的患者在前列腺剜除过程中，可以充分封闭患者前列腺的血管、静脉窦，创造相对无血的手术操作环境，使术野更加清晰开阔，有利于手术顺利进行。由于膀胱造瘘术联合M-PKEP剥离彻底，界限明确，减少了术中误损伤的机会，手术更安全；此外，该联合治疗方案还可同时处理BPH合并的膀胱结石，并可显著缩短患者术后住院时间，降低并发症发生率[22]。采用膀胱造瘘术联合M-PKEP治疗前列腺增生患者有以下优点：切割精确，在外科镜直视下完整剥离增生腺体，腺体切除完整，可避免腺体残余的发生；感染率低，可避免术后感染的发生；可尽可能减少对组织造成的损伤，并保证正常组织不受损伤；热穿透较浅；止血效果好，可有效降低患者术中出血的发生；可有效提高临床疗效，降低并发症发生率，改善患者生活质量。

综上所述，膀胱造瘘术联合M-PKEP可显著提高临床疗效，降低并发症发生率并改善患者生活质量。但本研究未对患者进行长期随访分析，有待后续进一步扩大临床样本数并延长随访时间进行深入追踪研究分析。