脂质沉积性肌病临床病理特征及疗效分析

康 娟，邓艳春，徐玉乔，刘丽娟

脂质沉积性肌病(lipid storage myopathy，LSM)是指原发性脂肪代谢途径中的酶或辅基缺陷导致，以肌纤维内脂肪沉积为主要病理特征的一组肌病。临床表现为进行性肌肉无力和运动不耐受，病程呈持续性，可有波动性[1]。脂质沉积性肌病根据基因特征包括4种类型:晚发型多酰基辅酶A脱氢缺陷(multiple acyl-coenzyme A dehydrogenase deficiency，MADD)即戊二酸尿症Ⅱ型(glutaric acid uria typen Ⅱ，GAⅡ)、原发性系统性肉碱缺乏(primary carnitine deficiency，PCD)、单纯肌病型中性脂肪沉积症 (neutral lipid storage disease with myopathy，NLSDM)、中性脂肪沉积症伴鱼鳞病(neutral lipid storage disease with ichthyosis，NLSDI)[2,3]。另外，还有极少数短链脂酰CoA脱氢酶缺陷、中链脂酰CoA脱氢酶缺陷和极长链脂酰CoA脱氢酶缺陷也可导致脂质沉积性肌病。

脂质沉积性肌病是可治疗性疾病，在我国，其中晚发型MADD为最常见原因，多数患者单用核黄素(维生素 B)有肯定疗效[3]；其次为NLSDM，目前尚无有效治疗；PCD导致的LSM在我国罕见，补充L-肉碱治疗有效[4]。NLSDI导致的LSM，在我国尚未见报道。

本病自从首先由Engel等于1972年首次报道后[5]，此后，国内累计达数百个病例报道，临床和病理特点基本一致 ，在尚未开展基因测定方法时，经验性给予核黄素、激素及补充L-肉碱治疗反应较好，虽部分病例又复发，但仍有大部分病例可完全治愈[6～9]。因此，本病是可治性疾病。

本病发病率低，国内多个肌病中心的报道显示LSM占肌肉活检病例总数的3%～9%[1]，临床极易误诊。为此，现将我院经病理确诊22例脂质沉积性肌病的其临床和病理特点、治疗反应及其预后随访结果报道如下(见表1)，以增加对本病认识，提高其治愈率。

1 临床资料

1.1 观察指标 记录所有患者的发病年龄、家族史、起病形式、诱发或加重因素、病程 、主要症状、体征、合并症、肌酶谱、肌电图、病理结果、基因检测、治疗药物及疗效，电话或预约患者至门诊随访。

1.2 肌肉活检 所有患者均签署了知情同意书并行肌肉活检，活检标本取自肱二头肌或股四头肌外侧头，新鲜的肌肉标本经液氮冷却的异戊烷迅速冷冻，制成8 μm冰冻切片，行苏木精-伊红(H&E)染色、改良Gomori染色(MGT)、还原型辅酶 I四氮唑还原酶(NADH-TR)、糖原染色(PAS)和油红O(ORO)染色，光镜观察。部分标本经3%戊二醛固定，Epon812包埋，制成1 m半薄切片，甲苯胺蓝染色定位，制成超薄切片，铅铀双染色，日本JEM-1400透射电镜下观察。

2 结 果

2.1 临床特点

2.1.1 一般资料 所有病例来自2010年3月-2019年5月空军军医大学西京医院神经内科收治的经病理确诊的22例LSM患者，本组患者中男15例，女7例；年龄17～60岁，平均33岁；病程60 d～13 y，平均25个月；3例有阳性家族史，其姐、兄弟有类似病史，未诊断。

2.1.2 起病特征及诱发因素 本组患者有急性、亚急性和慢性隐匿起病，其中急性起病4例，亚急性起病3例，和慢性隐匿起病15例，15例无明显诱因起病，以感冒、发热4例，以疲劳诱因1例，妊娠诱发1例，流产诱发1例，以感冒、发热或疲劳为加重病情有7例。

2.1.3 临床表现 起病部位各异，但以双下肢为著，其中14例下肢起病,7例以四肢起病,1例颈部起病。肌无力为波动性或持续性，以四肢近端和躯干肌无力为主，颈肌、咀嚼肌受累相对明显，抬颈无力、垂头，咀嚼无力，不能吃较硬的食物，进食期间需要多次停顿休息，甚至出现吞咽困难，饮水呛咳，伴有病态疲劳现象，部分患者肌肉酸痛伴萎缩。其中12例明显的咀嚼肌无力，2例伴有饮水呛咳，1例伴眼睑下垂，6例伴有肌肉萎缩，3例伴横纹肌溶解，8例合并胃肠病史，4例合并心脏受累，9例体重明显减轻。

2.2 实验室检查

2.2.1 肌酶谱 22例患者中2例肌酶正常，20例均有血清肌酸激酶(CK)和乳酸脱氢酶(LDH)升高，但二者升高不成比例，其中CK升高且<500 U/L 6例,500 U/L～<1000 U/L 9例,1000 U/L～<2000 U/L 2例，伴有横纹肌溶解3例，其中CK均超过10000 U/L。LDH正常3例，LDH升高且<500 U/L 3例,500 U/L～<1000 U/L 9例,1000 U/L～<2000 U/L 5例，>2000 U/L 2例。血清肌酸激酶和乳酸脱氢酶水平可随临床症状波动。

2.2.2 肌电图检查 22例均行肌电图检查，其中正常4例，肌源性损害18例，肌源性损害肌电图可见低波幅短时限多相运动单位电位，募集电位可表现为病理干扰相，其中2例合并正中和胫运动神经CAMP波幅降低，1例合并双腓肠感觉神经SNAP波消失。

2.2.3 病理检查 22例患者均得到肌肉病理诊断证实为LSM，具体肌肉病理报告:光镜：(1)HE染色肌纤维内可见大量散在的细小圆形空泡，严重者可见融合的大空泡,肌纤维呈破碎样外观，坏死和再生纤维罕见 (见图1A)；(2)Gomori染色未见破碎红；(3)油红O(ORO)染色显示肌纤维内空泡为脂肪沉积，两型肌纤维均可受累，以Ⅰ型肌纤维为主(见图1B)；(4)还原型辅酶I四氮唑还原酶(NADH)染色显示Ⅰ型和Ⅱ型肌纤维分布未见明显异常，Ⅰ型肌纤维内可见较多大小不等的空泡形成。电镜检查显示肌原纤维间或肌膜下见脂肪明显增多,成串珠状或簇状堆积(见图1C)。

2.2.4 基因检测 在本组患者中，仅第21例行基因分子学检测，发现ETFDH基因存在复合杂合变异：母源c.770A>G与父源c.1395T>G，并经Sanger法验证，根据HGMD数据库收录情况和生物信息学预测软件判定，该变异为致病性变异。在本次回顾性分析研究中，其余患者因治疗效果比较满意，暂不同意进行基因检测(见图 2)。

2.3 治疗反应及随访

2.3.1 治疗 本组22例患者，均进行高碳水化合物、低蛋白、低脂肪饮食控制，经验性给予不同剂量的核黄素、激素、核黄素合并左卡尼丁，及核黄素、激素、左卡尼丁三联治疗；其中，2例单用维生素B2、16例联合维生素B2，维生素B2剂量为 60～90 mg/d，6例联合左卡尼丁1000～3000 mg/d，19例给予泼尼松(20～60 mg/d)治疗，其中2例仅给予泼尼松治疗。经上述经验性治疗，临床症状在1～2 w内迅速改善，1个月左右症状基本消失，3个月逐渐减停药。

2.4 随访 22例患者治疗后随访，2例失访，20例回访治疗均有效，其中18例痊愈，2例存在波动性疲乏无力，重复治疗仍有效。

表1 22例脂质沉积病患者的主要临床资料

图1 A.部分肌纤维内可见大量散在的细小圆形空泡及小裂隙改变 H&E×200；B.肌纤维内空泡为脂肪沉积，以Ⅰ型肌纤维为主ORO染色×200;C.电镜显示肌原纤维间见脂肪明显增多,成串珠状堆积×6000

图2 第21例患者ETFDH基因的两个变异位点

3 讨 论

脂质沉积性肌病(LSM)是指原发性脂肪代谢障碍所致的以肌纤维内脂肪沉积为主要病理特征的一组疾病[1]。肌肉的能源供应来自于葡萄糖、肌糖原及脂肪酸代谢，而葡萄糖和肌糖原主要为肌肉提供短暂、快速供能，脂肪酸经过氧化代谢后才是骨骼肌持续供能主要来源[10,11]。人体吸收利用脂肪的过程中，由脂肪酸需要在线粒体内进行β氧化，但中长链游离脂肪酸不能直接通过线粒体膜，需要肉碱及肉碱脂酰基转移酶的辅助下进入线粒体基质，在线粒体基质中游离脂肪酸进行β氧化，为肌肉等组织提供能量来源[12]。而在LSM患者中，由于肉碱、肉碱脂酰基转移酶或其辅基缺乏，肌纤维中的游离脂肪酸就不能进入线粒体进行氧化，导致能量代谢障碍和大量脂质在肌浆内沉积。LSM患者肌肉活检病理也证实肌纤维胞质内脂滴增大，数量增多，以Ⅰ型肌纤维受累为主，本组患者病理结果与既往文献报道一致[1,9，13]。

LSM患者临床表现为运动不耐受，休息后症状有不同程度缓解，病程可有波动性，严重时呈进行性肌肉无力，伴有肌肉酸痛，甚至萎缩[1，8,9，14]。在本研究观察的22例中，14例双下肢起病，7例以四肢起病,1例颈部起病；12例明显的咀嚼肌无力，其中2例伴有饮水呛咳，9例体重明显减轻，6例伴有肌肉萎缩。以下肢起病较多，考虑可能与下肢负重有关，躯干和颈部等近端肌肉受累多见，考虑与维持姿势、近端联带肢体远端运动持续耗能有关，包括咀嚼时易疲劳，这可能与此类肌肉使用频率高有关。既往文献报道，90%以上的LSM患者有四肢近端、躯干和颈部伸肌群肌肉受累，约50%的患者咀嚼肌受累。本研究与既往文献报道基本一致[1，9，14]。

在LSM的类型中，MADD是一种常染色体隐性遗传性肌病，是我国最常见的肌病类型之一，是由于电子转运黄素蛋白(ETF)或电子转运黄素蛋白脱氢酶(ETFDH)基因突变所致，其中核黄素反应性脂质沉积性肌病(RR-MADD)通常是由于电子转运黄素蛋白脱氢酶(ETFDH)基因突变致电子转运黄素蛋白泛醌氧化还原酶(ETF:QO)蛋白受损[15,16]。其中黄素蛋白酶有两个重要辅基是：黄素单核苷酸(FMN)和黄素腺嘌呤二核苷酸(FAD)，而核黄素(维生素B2)是FMN和FAD的前体。基因突变致黄素蛋白酶构想改变，影响与辅基结合，主要累及诸多脂酰辅酶A脱氢酶，致线粒体电子传递障碍，代谢障碍，脂肪酸沉积肌肉，表现为肌肉无力。核黄素体内器官没有储备，当食物中的含量不足，或组织生长过快、代谢需求增加、禁食和排泄增加时，可导致核黄素缺乏，只能通过食物或药物额外补充，从而改善多脂酰辅酶A脱氢酶等线粒体酶的功能,纠正脂肪代谢紊乱，可获得戏剧性疗效[17～19]。在本组患者中，仅第21例行基因检测，发现ETFDH基因存在复合杂合变异：母源c.770A>G与父源c.1395T>G，属于我国LSM中常见的MADD类型。其中RR-MADD多集中于青少年和成人早期发病，亚急性或慢性起病，多表现四肢近端及中轴肌无力，运动不耐受及肌痛[1,15,20]，但也有少数可以合并反复呕吐、脂肪肝、横纹肌溶解和脑白质病变等肌肉外受累症状[8,21,22]。本组患者中：患病年龄17～60岁，平均33岁，考虑与该年龄段生长代谢旺盛，需求增加有关；起病形式：亚急性起病3例，和慢性隐匿起病15例，4例急性起病中2例感冒和1例流产诱发，另外有感冒、发热、疲劳及妊娠诱发或加重病情，考虑与上述状态下，核黄素消耗增加有关，另外8例合并胃肠病史，与核黄素吸收减少有关。本组中有3例合并横纹肌溶解；经适当高碳水化合物饮食，限制蛋白质和脂肪摄入，2例单用维生素B2或16例联合维生素B2均获得戏剧性疗效。关于维生素B2的剂量，国外多为100～200 mg/d[17]，国内多为 60～90 m g/d，本组按国内剂量给药，临床症状在10 d内改善，1 m左右症状基本消失，3 m后即可停药，2例存在波动性疲乏无力，重复治疗有效，与既往文献报道一致[7，9]。

在LSM中的原发性系统性肉碱缺乏(primary carnitine deficiency，PCD)，研究发现是由于游离脂肪酸进入线粒体过程中的肉毒碱及肉毒碱酰基转移酶(CPT)缺乏，导致大量脂质在肌浆内沉积。赵亚明等曾对 8例LSM患者的血浆左旋肉碱进行分析，结果发现LSM患者血浆左旋肉碱的平均含量明显低于其他肌病对照组和健康对照组[23]。研究发现PCD患者通常对高剂量的肉碱(100～400 mg/kg·d)补充有很好的疗效。早期肉碱治疗被认为可以预防心肌病和其他一些非可逆性器官的损害[1，4，5]。本组患者虽未进行肉碱测定，6例经验性给予左卡尼丁1000～3000 mg/d，联合维生素B2、激素或三者联合治疗，临床症状明显改善。

LSM的药物治疗除了补充肉碱、维生素B2外，既往报道还有使用中小剂量皮质类固醇激素。随着基因检测方法的开展，目前针对病因治疗不主张使用皮质类固醇激素治疗，但既往国内外文献均报道皮质类固醇激素对LSM有肯定疗效，具体作用机制不明。可能与其直接激活甘油三酯脂肪酶，加速脂肪分解或促进肌细胞摄取肉毒碱有关[7，24]。本组患者中有19例给予单用或联合泼尼松(20～60 mg/d)治疗，其中2例单用泼尼松治疗，临床症状在 1～2 w内迅速改善，1 m左右症状完全消失，可停药。

对于重症患者，急性期应适当限制蛋白质和脂肪摄人，补充左旋肉碱、维生素 B2、辅酶Q10等有助于排泄体内蓄积的有机酸。 LSM患者在冬季注意保暖,避免疲劳,预防复发。

在LSM中，临床积极开展靶基因检测，不仅协助诊断，而且有助于针对以脂肪沉积性肌肉病为主要表现的迟发型MADD和PCD患者，分别选择性应用核黄素和左旋肉碱进行病因治疗。但对于未进行靶基因检测的患者，经验性使用维生素B2、肉碱及中小剂量皮质类固醇激素，可能也是比较好的选择。至于是否选用皮质类固醇激素治疗，有待后期进一步观察、探讨。总之，对于LSM，尚需临床提高认识，早期发现，早期诊断，早期治疗。