入院时胸导联Q 波总振幅与R 波总振幅比值对急性ST 段抬高型前壁心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入治疗后短期预后的预测价值研究

仇杰，谢勇，李雨涵，徐超凡

急性心肌梗死指任何原因引起冠状动脉血液供需失衡导致的心肌缺血坏死，前壁心肌梗死主要累及左心室，而左心室具有重要泵血功能，因此前壁心肌梗死患者预后不佳，而寻找能快速、可靠评估前壁心肌梗死患者预后的临床指标对改善患者预后具有重要意义。QRS波群变化可反映心肌梗死区和严重缺血区心肌细胞的电活动［1］，CAREY 等［2］指出，采用Selvester QRS 评分系统定量分析梗死相关血管QRS 波群可较准确地推测ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者梗死面积，但该评分系统需计算机辅助，故在临床推广受限。本研究旨在探讨入院时胸导联Q 波总振幅与R 波总振幅比值（ΣQ/ΣR）对急性ST 段抬高型前壁心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后短期预后的预测价值，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017 年1 月—2019 年1 月于江苏省苏北人民医院行急诊PCI 的急性ST 段抬高型前壁心肌梗死患者201 例，均符合《急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》［3］中的STEMI 诊断标准，病变累及前壁心肌，且心电图检查显示胸前两个相邻导联ST段抬高＞0.2 mV。排除标准：（1）既往有心肌梗死病史及冠状动脉支架植入术、冠状动脉旁路移植术史者；（2）合并胸廓畸形、肺气肿、肺源性心脏病者；（3）合并束支传导阻滞、分支传导阻滞者；（4）合并原发性心肌病（如扩张型心肌病、肥厚性心肌病等）、心脏瓣膜病或先天性心脏病者。根据入院时胸导联ΣQ/ΣR三分位数将所有患者分为低ΣQ/ΣR 组（n=67）、中ΣQ/ΣR 组（n=67）和高ΣQ/ΣR 组（n=67）。

1.2 治疗方法 所有患者于PCI 前给予阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg 顿服，之后于介入导管室行急诊PCI，采用Seldingger 法行桡动脉穿刺并置入桡动脉鞘管，造影前经鞘管注入普通肝素3 000 U、硝酸甘油200 μg，采用Judkins 法行冠状动脉造影，于PCI 前追加普通肝素100 U/kg，术中每1 h追加普通肝素1 000 U，根据冠状动脉病变特点选择指引导管、导丝、球囊、药物涂层支架、抽吸导管，并根据操作规范完成PCI。PCI 后所有患者给予阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀治疗，并根据患者血压及心率使给予血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β-受体阻滞剂等。

1.3 观察指标

1.3.1 一般资料 收集所有患者一般资料，主要包括年龄、性别、高血压发生情况、糖尿病发生情况、吸烟情况、入院时收缩压和心率、Killip 分级及症状发作至入院时间（SOTD）。

1.3.2 实验室检查指标 收集所有患者入院时实验室检查指标，主要包括肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肝肾功能指标〔包括丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）及血肌酐〕及电解质（包括K+、Na+）。其中CK-MB 采用美国Triage MeterPro 荧光免疫分析仪进行检测，肝肾功能指标、电解质采用强生VITROS 5600 全自动生化免疫分析仪进行检测。

1.3.3 PCI 情况 记录所有患者急诊PCI 过程中无复流发生情况、行血栓抽吸术及回旋支、右冠状动脉狭窄率≥70%者所占比例，PCI 后ACEI、β-受体阻滞剂使用情况。

1.3.4 左心室射血分数（LVEF） 收集所有患者急诊PCI 后24 h 内及随访3 个月LVEF，采用Simpson 法计算LVEF，所用仪器为GE Vivid E9 心脏超声仪。

1.3.5 心电图检查结果 所有患者于急诊PCI 前完成12 导联心电图，所用仪器为瑞士SCHILLER AT-102 多功能心电图机，将检查图像放大10 倍，测量胸导联（V1～V6）Q 波和R 波振幅，其中Q 波定义为QRS 波初始的负向波（时限＞30 ms、振幅＞0.1 mV）及R 波＜0.1 mV 的QRS 波［4］，并记录患者胸导联Q 波总振幅（ΣQ）、R 波总振幅（ΣR）及ΣQ/ΣR。

1.3.6 住院期间主要不良心血管事件（MACE）发生情况 记录所有患者住院期间MACE 发生情况，主要包括全因死亡、恶性心律失常（包括心室颤动、心搏骤停、持续性室性心动过速）、急性心力衰竭及心源性休克。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0 软件进行统计学处理，计数资料分析采用χ2检验；计量资料的正态性检验采用K-S 检验，本研究所有计量资料均为偏态分布，以M（QR）表示，多组间比较采用Kruskal-Wallis H 检验；入院时胸导联ΣQ、ΣR 及ΣQ/ΣR 与急性ST 段抬高型前壁心肌梗死患者SODT、CK-MB、PCI 后24 h LVEF 及随访3 个月LVEF 关系分析采用Spearman 秩相关分析；急性ST 段抬高型前壁心肌梗死患者住院期间MACE 的影响因素分析采用单因素及多因素Logistic 回归分析；绘制ROC 曲线以评价入院时胸导联ΣQ/ΣR对急性ST 段抬高型前壁心肌梗死患者住院期间MACE的预测价值。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者一般资料、实验室检查指标、PCI 情况、LVEF 及心电图检查结果比较 三组患者年龄、高血压发生率、糖尿病发生率、吸烟率、ALT、血肌酐、Na+及行血栓抽吸术、右冠状动脉狭窄率＞70%、PCI后使用ACEI、PCI 后使用β-受体阻滞剂者所占比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；三组患者男性比例、收缩压、心率、Killip 分级≥3 级者所占比例、SOTD、CK-MB、AST、K+、无复流发生率、回旋支狭窄率＞70%者所占比例、PCI 后24 h LVEF、随访3 个月LVEF 及胸导联ΣQ、ΣR 比较，差异有统计学意义（P＜0.01，见表1）。

2.2 三组患者住院期间MACE发生率比较 住院期间，低ΣQ/ΣR 组患者MACE 发生率为4.5%（3/67），中ΣQ/ΣR 组患者为22.4%（15/67），高ΣQ/ΣR 组患者为53.7%（36/67）。三组患者住院期间MACE 发生率比较，差异有统计学意义（χ2=42.39，P＜0.01）；其中高ΣQ/ΣR 组患者住院期间MACE 发生率高于低ΣQ/ΣR 组、中ΣQ/ΣR 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 相关性分析 Spearman 秩相关分析结果显示，入院时胸导联ΣQ、ΣQ/ΣR 与急性ST 段抬高型前壁心肌梗死患者SODT、CK-MB 呈正相关，与PCI 后24 h LVEF、随访3 个月LVEF 呈负相关（P＜0.01）；入院时胸导联ΣR 与急性ST 段抬高型前壁心肌梗死患者SODT、CK-MB 呈负相关，与PCI 后24 h LVEF、随访3 个月LVEF 呈正相关（P＜0.01，见表2）。

表1 三组患者一般资料、实验室检查指标、PCI 情况、LVEF 及心电图检查结果比较Table 1 Comparison of general information，laboratory examination results，PCI related indicators，LVEF and electrocardiographic examination results in the three groups

2.4 多因素Logistic 回归分析 将一般资料〔年龄、收缩压、心率、SOTD 赋值：实测值；性别赋值：女=0，男=1；高血压、糖尿病、吸烟赋值：无=0，有=1；Killip 分级≥3 级赋值：否=0，是=1〕、实验室检查指标（CK-MB、ALT、AST、血肌酐、K+、Na+赋值：实测值）、PCI 情况〔无复流赋值：无=0，有=1；行血栓抽吸术、回旋支狭窄率＞70%、右冠状动脉狭窄率＞70%、PCI 后使用ACEI、PCI 后使用β-受体阻滞剂赋值：否=0，是=1〕、PCI 后24 h LVEF（赋值：实测值）及胸导联ΣQ/ΣR（赋值：实测值）作为自变量，将住院期间MACE 作为因变量（赋值：未发生=0，发生=1）进行单因素Logistic 回归分析，结果显示，糖尿病、收缩压、Killip 分级≥3 级、SOTD、AST、K+、无复流、血栓抽吸术、回旋支狭窄率＞70%、右冠状动脉狭窄率＞70%、PCI 后使用ACEI、PCI 后使用β-受体阻滞剂、PCI 后24 h LVEF 及胸导联ΣQ/ΣR 是急性ST段抬高型前壁心肌梗死患者住院期间MACE 的影响因素（P＜0.05，见表3）；进一步行多因素Logistic 回归分析结果显示，收缩压、Killip 分级≥3 级、K+、无复流、右冠状动脉狭窄率＞70%及胸导联ΣQ/ΣR 是急性ST 段抬高型前壁心肌梗死患者住院期间MACE 的独立影响因素（P＜0.05，见表4）。

2.5 ROC 曲线 ROC 曲线显示，入院时胸导联ΣQ/ΣR 预测急性ST 段抬高型前壁心肌梗死患者住院期间MACE 的曲线下面积（AUC）为0.789〔95%CI（0.721，0.858）〕，最佳截断值为3.655，灵敏度为0.661，特异度为0.841，见图1。

表2 入院时胸导联ΣQ、ΣR、ΣQ/ΣR 与急性ST 段抬高型前壁心肌梗死患者SODT、CK-MB、PCI 后24 h LVEF 及随访3 个月LVEF的相关性Table 2 Correlations of chest lead ΣQ，ΣR and ΣQ/ΣR with SODT，CK-MB，LVEF 24 hours after PCI and 3 months after follow-up in patients with acute ST-segment elevation anterior wall myocardial infarction

3 讨论

目前有关心电图Q 波、R 波与急性心肌梗死关系的研究报道较多，如SUN 等［5］进行的动物实验结果显示，恒河猴前降支结扎2 h 后胸导联（V1～V6）R 波振幅随着时间延长而逐渐降低，且胸导联ΣR 与心肌坏死面积呈负相关；TSAI 等［6］研究结果显示，入院时胸导联ΣR 与急性前壁心肌梗死患者急诊PCI 后急性期LVEF、Killip 分级密切相关，且其可有效预测患者远期慢性心功能不全发生风险；O'SULLIVAN 等［7］研究结果显示，与非Q 波前壁心肌梗死相比，Q 波前壁心肌梗死患者左心室运动幅度降低更为常见；KOCHAV 等［8］通过对152 例急性前壁心肌梗死患者行心肌延迟造影剂增强显像（DE-CMR）检查发现，急性心肌梗死患者早期心肌梗死面积与胸导联ΣQ 独立相关。因此，笔者认为胸导联ΣQ/ΣR 对急性ST 段抬高型前壁心肌梗死患者短期预后具有一定预测价值。

HAYIROGLU 等［9］通过分析402 例急性ST 段抬高型前壁心肌梗死患者临床资料发现，SOTD 延长与患者入院时出现梗死性Q 波的频率增加及R 波增幅降低有关。GRANDE 等［10］研究表明，CK-MB 与急性心肌梗死患者梗死范围有关。本研究结果显示，入院时胸导联ΣQ/ΣR 与急性ST 段抬高型前壁心肌梗死患者SODT、CK-MB 呈正相关，与PCI 后24 h LVEF、随访3 个月LVEF 呈负相关，提示SOTD 越长则患者入院时胸导联ΣQ/ΣR 越高，心肌梗死范围越大，左心室泵血功能越差，与孙王乐贤等［11］研究结果相一致。本研究结果还显示，与胸导联ΣQ 相比，胸导联ΣR 与急性ST 段抬高型前壁心肌梗死患者CK-MB 和PCI 后24 h LVEF 的相关性更高，分析其原因可能如下：梗死心肌直径＞2.5 cm、厚度＞左心室室壁的50%、梗死部位心肌除极时间在心室除极起始时间的40 ms 之内才会形成病理性Q波［12］，而心肌梗死范围及透壁程度未达到上述条件时心电图仅出现R 波振幅降低，而不出现病理性Q 波。

既往研究表明，收缩压、心率及Killip 分级是急性冠脉综合征患者预后的影响因素［13］。本研究结果显示，收缩压、Killip 分级≥3 级、K+、无复流、右冠状动脉狭窄率＞70%及胸导联ΣQ/ΣR 是急性ST 段抬高型前壁心肌梗死患者住院期间MACE 的独立影响因素；进一步绘制ROC 曲线发现，入院时胸导联ΣQ/ΣR 预测急性ST 段抬高型前壁心肌梗死患者住院期间MACE 的AUC 为0.789，提示入院时胸导联ΣQ/ΣR 对急性ST段抬高型前壁心肌梗死患者急诊PCI 后住院期间MACE具有一定预测价值。

表3 急性ST 段抬高型前壁心肌梗死患者住院期间MACE 影响因素的单因素Logistic 回归分析Table 3 Univariate Logistic regression analysis on influencing factors of MACE during hospitalization in patients with acute ST-segment elevation anterior wall myocardial infarction

表4 急性ST 段抬高型前壁心肌梗死患者住院期间MACE 影响因素的多因素Logistic 回归分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of MACE during hospitalization in patients with acute ST-segment elevation anterior wall myocardial infarction

图1 入院时胸导联ΣQ/ΣR 预测急性ST 段抬高型前壁心肌梗死患者住院期间MACE 的ROC 曲线Figure 1 ROC curve for predictive value of chest lead ΣQ/ΣR at admission on MACE during hospitalization in patients with acute STsegment elevation anterior wall myocardial infarction

综上所述，入院时胸导联ΣQ/ΣR 是急性ST 段抬高型前壁心肌梗死患者急诊PCI 后住院期间MACE 的影响因素，且对患者住院期间MACE 具有一定预测价值，可作为评估急性ST 段抬高型前壁心肌梗死患者急诊PCI 后短期预后的指标；但本研究仅纳入成功行PCI的急性ST 段抬高型前壁心肌梗死患者，故结果结论适用范围有一定局限，此外本研究为单中心研究且样本量较小，因此所得结果结论仍需联合多中心、扩大样本量进一步研究证实。

作者贡献：仇杰进行文章的构思与设计，结果分析与解释，撰写论文，负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责，监督管理；谢勇进行研究的实施与可行性分析；仇杰、李雨涵、徐超凡进行数据收集、整理、分析。

本文无利益冲突。