肺源性急性呼吸窘迫综合征患者预后影响因素研究

陈伟，宋立强

急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是一组以肺水肿和轻微肺不张为病理特征、以低氧血症为主要临床表现的临床综合征，其病死率高达40%［1］。ARDS 的致病因素较多，患者间个体差异较大［2］，且其早期诊断率较低，进而导致ARDS 患者病死率居高不下，已成为目前临床诊治难点［3］。而探究ARDS 的发病原因及寻找精准评价、预测患者预后的临床标志物非常重要。本研究旨在分析肺源性ARDS 患者预后的影响因素，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017 年3 月—2019 年3 月空军军医大学西京医院呼吸与危重医学科收治的肺源性ARDS患者167 例，ARDS 的诊断符合柏林标准［4］，且发病原因均为肺炎。根据预后将所有患者分为生存组72 例和死亡组95 例。排除标准：（1）合并血液系统疾病、风湿性疾病、凝血功能障碍者；（2）合并肿瘤者；（3）临床资料不完整者。本研究经空军军医大学西京医院医学伦理委员会审核批准，所有患者知情并签署知情同意书。

1.2 研究方法 回顾性分析167 例患者病历资料并由本院呼吸科监护室医生共同审阅，记录所有患者的临床资料及入院24 h 内实验室检查指标，其中临床资料包括年龄、性别、体质指数（BMI）、吸烟史、既往史（包括手术史及高血压、冠心病、脓毒症、其他疾病病史）、慢性气道疾病发生情况〔包括支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病（COPD）及哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠综合征（ACOS）〕、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHE Ⅱ）评分、住院时间及住院花费。支气管哮喘诊断参照2014 哮喘全球防治倡议（GINA）中的相关诊断标准［5］，COPD 诊断参照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013 年修订版）》［6］中的相关诊断标准，ACOS 诊断参照慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）和GINA 提出的相关诊断标准［7］。实验室检查指标主要包括炎性指标〔包括白介素6（interleukin-6，IL-6）、肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor α，TNF-α）、C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）及降钙素原（procalcitonin，PCT）〕、肾功能指标〔主要包括血肌酐（serum creatinine，Scr）〕、心肺功能指标〔包括脑钠肽前体（pro brain natriuretic precursor，proBNP）、乳酸、氧合指数（OI）、心肌肌钙蛋白T（cardiac troponin T，cTnT）、心肌肌钙蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）〕和凝血功能指标〔包括凝血酶原时间（prothrombin time，PT）和活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）〕。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以表示，采用两独立样本t 检验，不符合正态分布的计量资料以M（QR）表示，组间比较采用Wilcoxon 秩和检验；计数资料分析采用χ2检验；肺源性ARDS 患者预后的影响因素分析采用多因素Logistic 回归分析；绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic curve，ROC）曲线以评价OI、APTT 对肺源性ARDS 患者预后的预测价值。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较 两组患者年龄、男性比例、体质指数（BMI）、吸烟史、手术史、高血压病史、脓毒症病史、其他疾病病史及ACOS 发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；死亡组患者中有冠心病病史者所占比例、支气管哮喘发生率低于生存组，COPD 发生率、APACHE Ⅱ评分高于生存组，住院时间长于生存组，住院花费多于生存组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.2 两组患者实验室检查指标比较 两组患者IL-6、乳酸、cTnI 及PT 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；死亡组患者TNF-α、CRP、PCT、Scr、proBNP、cTnT高于生存组，OI 低于生存组，APTT 长于生存组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.3 肺源性ARDS 患者预后影响因素的多因素Logistic回归分析 将表1～2 中有统计学差异的指标作为自变量，将预后作为因变量（变量赋值见表3）进行多因素Logistic 回归分析，结果显示，OI 是肺源性ARDS 患者预后的保护因素，APTT 是肺源性ARDS 患者预后的危险因素（P＜0.05，见表4）。

2.4 OI、APTT 对肺源性ARDS 患者预后的预测价值ROC 曲线显示，OI 预测肺源性ARDS 患者预后的曲线下面积为0.732〔95%CI（0.647，0.816）〕，最佳临界值为179.85 mm Hg，灵敏度为61.5%，特异度为73.5%；APTT 预测肺源性ARDS 患者预后的曲线下面积为0.855〔95%CI（0.793，0.916）〕，最佳临界值为61.79 s，灵敏度为70.9%，特异度为87.2%，见图1。

表1 两组患者临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

表2 两组患者实验室检查指标比较Table 2 Comparison of laboratory examination results between the two groups

表4 肺源性ARDS 患者预后影响因素的多因素的Logistic 回归分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of prognosis in patients with pulmonary ARDS

图1 OI、APTT 预测肺源性ARDS 预后的ROC 曲线Figure 1 ROC curve for predictive value of OI and APTT in predicting the prognosis in patients with pulmonary ARDS

3 讨论

近年越来越多的学者认为，ARDS 的发病机制主要涉及过度炎性反应、血管内皮功能损伤、抗凝机制异常等［8］，此外有学者开始从基因组学、代谢组学等方面探究ARDS 的发病机制［9］，但ARDS 病程发展快、发病原因多样，导致患者缺乏个体化治疗方法。

ARDS 根据致病原因分为肺源性ARDS 和非肺源性ARDS，其中肺源性ARDS 主要与严重的肺上皮细胞损伤有关，而非肺源性ADRS 则主要表现为严重的内皮细胞损伤［10］；此外，肺源性ARDS 和非肺源性ARDS 患者预后的预测因子亦不同［11］。本研究以肺源性ARDS 为研究对象，结果显示，死亡组患者COPD 发生率高于生存组，但支气管哮喘发生率低于生存组，与AZOULAY 等［12］研究结果表明合并COPD 的ARDS 患者病死率反而较低相矛盾；而COPD 与支气管哮喘的病理过程不同可能是两者合并ARDS 后死亡率不同的原因之一。COPD 与支气管哮喘虽均具有气流受限特征，但支气管哮喘患者吸入支气管扩张剂后第1 秒用力呼气容积（FEV1）改善率常＞12%，即支气管舒张试验（+）；而多数COPD 患者吸入支气管扩张剂后FEV1改善率常＜12%。支气管哮喘与气道慢性炎症有关，部分患者气流阻塞是可逆转的［13］；COPD 属于下呼吸道慢性炎性反应，其多伴有小气道功能受损和弥散功能下降，气流受限常呈渐进性发展，并伴有气道高反应性［14］。COPD 与ARDS 的炎性反应机制相似，二者均有中性粒细胞介导的白介素8（IL-8）、IL-6、TNF-α 释放的炎性反应过程［15-16］，这可能导致炎性作用叠加；而支气管哮喘主要以嗜酸细胞介导的炎性反应为主，这可能是合并COPD 患者病死率更高的原因之一。

目前，临床较认可ARDS 的主要发病机制为炎性反应严重失衡加重肺泡上皮/内皮组织损伤［17］，其中TNF-α 参与诱导细胞因子表达及损伤肺泡毛细血管屏障［18］，PCT 是临床上可反映炎性反应严重程度的常用指标［19］。本研究结果显示，死亡组患者TNF-α、CRP、PCT 高于生存组，提示肺源性ARDS 患者预后与炎性反应严重程度有关，与既往研究结果相一致［20-21］。

OI 是ARDS 诊断和分级的主要指标，低氧血症是ARDS 的主要临床表现之一。本研究结果显示，OI 是肺源性ARDS 患者预后的保护因素，且OI 预测肺源性ARDS 患者预后的曲线下面积为0.732，与既往研究结果相一致［22］。APTT 能反映内源性凝血功能［23］。ARDS 凝血功能异常表现为肺泡腔纤维蛋白沉积，分析其原因可能与过度炎性反应诱导纤溶损伤有关［24］。本研究结果显示，APTT 是肺源性ARDS 患者预后的危险因素，且APTT 预测肺源性ARDS 患者预后的曲线下面积为0.855，分析其可能原因主要如下：（1）APTT 是血小板减少症的高危因素之一［25］，而血小板减少又与肺源性ARDS 患者预后密切相关［26-27］；（2）肺源性ARDS 患者全身凝血纤溶系统异常［28］；（3）本研究纳入的研究对象均为肺源性ARDS，且76.65%的患者合并慢性气道疾病，而慢性气道疾病患者急性加重期常处于高凝状态［29-30］。

综上所述，OI、APTT 是肺源性ARDS 患者预后的独立影响因素，OI＜179.85 mm Hg、APTT＞61.79 s 的肺源性ARDS 患者死亡风险较高；但本研究样本量较小且未对ARDS 严重程度进行分层分析，今后仍需扩大样本量、增加时间截点，以寻找能有效预测ARDS 患者预后的影响因素。

作者贡献：陈伟进行文章的构思与设计，数据收集、整理、分析，结果分析与解释，并负责撰写论文；宋立强进行研究的实施与可行性分析，负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。