经尿道钬激光膀胱肿瘤切除术与经尿道膀胱肿瘤电切术在治疗表浅层膀胱癌中的疗效比较

邹汉琦 李 晖

(北流市人民医院泌尿外科，广西北流市 537400)

表浅层膀胱癌是临床较常见的泌尿系统肿瘤，具有较高的发病率，多见于中老年群体，若不及时治疗，膀胱癌发展至晚期，出现远处转移，则严重威胁患者的生命安全。以往临床主要依靠开放性手术治疗表浅层膀胱癌，虽取得一定的效果，但术中出血多、创伤大、恢复慢、并发症多、复发率高，已逐渐被其他术式所代替[1]。随着医学微创技术的发展和完善，临床开始广泛采用经尿道钬激光膀胱肿瘤切除术、经尿道膀胱肿瘤电切术等治疗表浅层膀胱癌，其出血少、创伤小、并发症少、恢复快，能够较好地保留患者膀胱功能[2]。目前关于上述两种微创术式的疗效仍存在争议，认为各有优缺点，故成为业界同行探讨研究的重要课题[3]。本研究通过比较采用经尿道膀胱肿瘤电切术与经尿道钬激光膀胱肿瘤切除术治疗表浅层膀胱癌的临床疗效，旨在探讨更优的治疗方案。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年9月至2019年4月因表浅层膀胱癌到我院进行治疗的64例患者的临床资料，按治疗方法将患者分为A组(行经尿道钬激光膀胱肿瘤切除术)和B组(行经尿道膀胱肿瘤电切术)，每组32例。A组男性13例，女性19例；年龄35～74(54.6±3.2)岁；肿瘤直径0.4～5.3(2.9±0.8)cm；初发29例，复发3例；肿瘤部位：膀胱颈2例，膀胱顶4例，膀胱底部6例，三角区8例，两侧12例。B组男性14例，女性18例；年龄36～75(55.8±3.3)岁；肿瘤直径0.5～5.4(3.1±0.9)cm；初发30例，复发2例；肿瘤部位：膀胱颈1例，膀胱顶3例，膀胱底部5例，三角区9例，两侧14例。纳入标准[4]：(1)符合表浅层膀胱癌诊断标准，且经病理学、膀胱镜、影像学检查确诊；(2)为移行细胞癌；(3)患者知情并签署同意书。排除标准[5]：(1)合并凝血功能障碍；(2)合并严重肝、肾、心功能不全；(3)不愿配合本研究。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 A组 行经尿道钬激光膀胱肿瘤切除术。经尿道将操作镜置入膀胱，生理盐水冲洗后，明确肿瘤的具体位置。经膀胱镜操作孔将钬激光光纤置入膀胱，设置其参数：频率15～20 Hz，功率20～40 W，钬激光能量1.0～2.0 J。光纤近距离接触瘤体并于肿瘤基底附近1 cm左右切割，切割到肌肉层时变更为推进式，与水流配合提起肿瘤组织并切除，然后将肿瘤周围2 cm内的膀胱黏膜组织切除。术后留置22F三腔气囊导尿管，常规注射抗生素防止感染，导尿管拔除时间为术后3～6 d。

1.2.2 B组 行经尿道膀胱肿瘤电切术。术前用生理盐水使膀胱保持半充盈状态，在连续灌洗电切镜(27F Olympus)直视下进入膀胱，确定肿瘤大小、位置、切除范围。设置电切镜参数：电凝功率60 W，电切功率140 W。切除瘤体，并在切割到肌肉层时电灼瘤体周围2 cm内的黏膜组织，术后留置双腔导尿管。

1.3 观察指标 (1)手术情况：包括术中出血量、膀胱冲洗时间、手术时间、留置导尿管时间、住院时间；(2)并发症发生情况：包括闭孔神经反射、膀胱穿孔、尿路感染、低钠血症、尿道狭窄；(3)随访12个月的复发情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间比较行t检验；计数资料用例数和百分率[n(%)]表示，组间比较行χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术情况比较 A组患者术中出血量、膀胱冲洗时间、手术时间、留置导尿管时间、住院时间均少于B组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者的手术情况比较 (x±s)

2.2 并发症发生率比较 A组患者低钠血症、尿路感染、尿道狭窄发生率均低于B组，差异有统计学意义(均P<0.05)；两组膀胱穿孔、闭孔神经反射的发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者的并发症发生率比较 [n(%)]

2.3 复发率比较 随访12个月，A组患者复发率为6.25%(2/32)，明显低于B组的31.25%(10/32)，差异有统计学意义(χ2=5.026，P=0.022)。

3 讨 论

表浅层膀胱癌在临床上主要采用手术治疗，开放手术不但增加患者痛苦，其疗效也相对欠佳。随着生活水平的不断提高，人们对健康的要求也越来越高，患者多选择微创手术治疗表浅层膀胱癌，其中以经尿道钬激光膀胱肿瘤切除术、经尿道膀胱肿瘤电切术为主。经尿道膀胱肿瘤电切术虽取得良好疗效，但操作复杂，若在操作过程中未达到最佳电极气化效应状态，出血的可能性较大，从而增加并发症的发生风险[6-7]。钬激光属于脉冲式激光，瞬时功率高达10 kW，穿透组织深度<0.5 mm，脉冲时间0.25 ms，能够精确切割，有效止血，是治疗表浅层膀胱癌的首选方法，其疗效已被临床证实[8]。分析经尿道钬激光膀胱肿瘤切除术的优点[9-11]：(1)手术耐受性要求较低，适用于年老体弱患者，特别是对已安装心脏起搏器、正进行抗凝治疗或有凝血功能障碍的患者，均能较好地耐受手术；(2)凝血可靠，术野清晰，几乎无出血；(3)麻醉要求较低，不需要麻醉或局麻就能够在门诊操作；(4)手术盲区少，环形电极(电切环)由于角度原因不能对膀胱三角区、顶壁两侧肿瘤进行处理，而钬激光光纤尖端面积小，且纤细、柔软，与软镜配合处理肿瘤无盲区；(5)穿透组织深度较小，不会引发闭孔神经反射而造成大出血、膀胱穿孔；(6)有较高的切割精确度，不易损伤肿瘤邻近组织；(7)无挤压，通过气化肿瘤、非接触切割，可减少并预防术后肿瘤复发；(8)痛苦小、费用低、住院时间短、恢复快、易被患者所接受。

本研究显示，A组患者术中出血量、膀胱冲洗时间、手术时间、留置导尿管时间、住院时间均少于B组(均P<0.05)，提示经尿道钬激光膀胱肿瘤切除术治疗表浅层膀胱癌的效果更好。这是因为钬激光止血效果远远优于电切刀，且止血时间相对较短，术中出血量<15 mL。本研究中，A组的术中出血量明显少于B组，其主要原因：经尿道膀胱肿瘤电切术对于医师的操作水平要求极高，若操作时电极的气化效应未能调整为最佳的状态，极易引起出血。由于经尿道钬激光膀胱肿瘤切除术操作精准且相较于电切术容易，施术者只要熟练掌握手术操作技术和人体解剖结构，就可以有效避免术中伤及肿瘤周围组织，促进患者恢复。研究表明[12]，经尿道钬激光膀胱肿瘤切除术和经尿道膀胱肿瘤电切术的手术时间差别不大。但本研究中A组的手术时间明显短于B组，可能与选择的病例较少有关。A组低钠血症、尿路感染、尿道狭窄发生率均低于B组(均P<0.05)，分析其原因可能为B组手术过程需一直冲洗，更容易出现低钠血症，A组因减少了手术器械操作，在一定程度上降低了尿路感染概率，同时避免术中伤及肿瘤周围组织以及失误操作导致尿路狭窄。而本研究中经尿道钬激光膀胱肿瘤切除术组复发率较经尿道膀胱肿瘤电切术组低(P<0.05)，可能原因为该术式通过气化肿瘤、非接触切割，能够将淋巴管、肌层血管封闭，防止肿瘤种植和转移，完全切除肿瘤，减少肿瘤复发的概率。

综上所述，与经尿道膀胱肿瘤电切术对比，经尿道钬激光膀胱肿瘤切除术治疗表浅层膀胱癌患者的疗效更加确切，安全性更高，可降低复发率，值得推广。