持续缓慢低效血液透析联合血液灌流在重症急性胰腺炎中的应用效果▲

姚朝光 蒙如庆 蓝 婧 黄 理 陈丽芬

(河池市人民医院消化内科，广西河池市 547000)

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是一种临床常见的危重急症，由急性胰腺炎发展而来，发病时会严重损害患者的心、肺、肾等重要脏器，严重者导致器官衰竭甚至死亡，是世界公认的医学难题。SAP约占急性胰腺炎的10%，致死率高达20%[1]。针对SAP，连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement treatment，CRRT)联合血液灌流(hemoperfusion，HP)是应用最为广泛的透析滤过疗法。持续缓慢低效血液透析(sustained low-efficiency dialysis，SLED)可以有效清除SAP患者体内积蓄的酸性或碱性物质，对SAP的治疗效果较为理想。对于SLED联合HP和CRRT联合HP应用于SAP疗效的具体优势、劣势，目前尚无定论。本研究对比分析上述两种模式治疗SAP的临床效果，以期为SAP的临床治疗提供参考。现将结果报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2019年3月在我院进行治疗的SAP患者作为研究对象。纳入标准：(1)符合《急性胰腺炎诊治指南(2014)》[2]中SAP诊断标准；(2)自愿接受血液净化治疗；(3)自愿加入本研究；(4)个人资料完整；(5)急性生理与慢性健康APACHEⅡ评分>8分。排除标准：(1)入院前已行血液净化治疗；(2)入院即行急诊手术治疗；(3)研究过程改变血液净化治疗模式；(4)合并严重的其他脏器疾病或血液系统疾病；(5)合并肿瘤。最终纳入研究者45例，其中接受CRRT联合HP治疗的25例为对照组，同期接受SLED联合HP治疗，且一般资料与对照组患者均衡可比的20例为观察组。观察组男13例，女7例，年龄39～76(57.35±9.23)岁；APACHEⅡ评分(16.84±5.03)分，Ranson评分(5.68±1.70)分；发病诱因：胆源性13例、暴饮暴食4例、其他3例。对照组男13例，女12例，年龄41～74(58.35±7.32)岁；APACHEⅡ评分(17.01±5.23)分，Ranson评分(5.76±1.66)分；发病诱因：胆源性16例、暴饮暴食6例、其他3例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 基础治疗 常规禁食、胃肠减压，早期液体复苏，生长抑素及其类似物(奥曲肽)、乌司他丁、质子泵抑制剂抑制胰酶和抑制胰腺外分泌，抗生素抗感染，给予促肠道动力药物，保护肠道黏膜屏障，鼻导管或面罩吸氧，必要时给予机械通气治疗、营养支持及镇痛对症治疗。

1.2.2 对照组 在基础治疗的基础上行CRRT联合HP血液净化治疗：multiFiltrate透析机，AV600S滤器，滤过液流量2.0 L/h，血流量0.1～0.2 L/min，每日12 h以上，串联HA330-II灌流器。

1.2.3 观察组 在基础治疗的基础上采取SLED联合HP治疗：Fresenius 4008S透析机，国产威高HF18滤器，透析液流量0.3 L/min，血流量0.15～0.2 L/min，每日10～12 h，串联HA330-II灌流器。

1.3 观察指标 于治疗前后采集患者静脉血5 mL，以3 000 r/min的转速离心15 min后分离血清，-20 ℃冰箱保存待测。(1)白介素-6(interleukin-6, IL-6)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)采用酶联免疫吸附双抗夹心法检测；反应蛋白(C-reactive protein, CRP)采用免疫比浊法，使用日立全自动生化分析仪检测；血清淀粉酶(amylase， AMS)及血乳酸(blood lactic acid, BLA)均采用酶联免疫吸附法进行测定。试剂盒均由上海锐聪实验室设备有限公司提供，所有操作均严格遵守实验室标准及说明书执行。(2)同时记录两组患者腹胀、腹痛等临床症状消失时间、体温恢复时间、肠蠕动恢复时间、住院时间。(3)疗效判定。显效：所有症状及体征完全消失，临床影像学检查、相关实验室指标均恢复正常；有效：症状及体征基本消失，临床影像学检查、相关实验室指标均有所改善；无效：症状和体征无变化，临床影像学检查、相关实验室指标均未改善。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验；计数资料采用例数和百分率[n(%)]表示，组间比较采用χ2或秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床症状消失时间等指标比较 两组患者的临床症状消失时间、体温恢复时间、肠蠕动恢复时间、住院时间比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组患者临床症状消失时间、肠蠕动恢复时间、体温恢复时间、住院时间比较 (x±s，d)

2.2 治疗前后实验室指标比较 治疗前，两组患者的IL-6、TNF-α、CRP、AMS及BLA水平比较，差异无统计学意义(均P>0.05)；治疗后，两组患者的IL-6、TNF-α、CRP、AMS及BLA水平均显著低于治疗前(均P<0.05)，且观察组的IL-6、TNF-α、CRP水平低于对照组(均P<0.05)，而治疗后两组的AMS、BLA水平比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后实验室指标比较 (x±s)

续表2

2.3 治疗效果比较 观察组患者的治疗总有效率为90.0%，对照组为88.0%，两组治疗效果比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗效果比较 [n(%)]

3 讨 论

SAP起病迅猛、病情凶险、预后极差，早期会出现全身炎症反应综合征，严重时可引起多器官功能障碍综合征和多器官功能衰竭。SAP是胰腺损伤导致胰蛋白酶大量活化后造成局部组织坏死而引起的一系列严重炎症反应性疾病,所以SAP早期临床治疗策略主要是控制细胞因子和炎性因子的激活与释放[3-4]。目前的治疗方法主要是CRRT，近年来的临床研究发现，SLED对SAP的治疗具有理想的效果。林仰东等[5]表示，SLED可显著缩短重症胰腺炎患者的白细胞计数、尿淀粉酶、血淀粉酶等相关指标恢复时间及住院时间，且可降低IL-6、TNF-α等炎性因子水平，有效控制炎症反应。但是CRRT与SLED孰优孰劣，仍存争议。

本研究发现两组临床疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组症状消失时间、体温恢复时间、肠蠕动恢复时间、住院时间比较，差异无统计学意义(均P>0.05)；治疗后，两组患者的IL-6、TNF-α、CRP、AMS及BLA水平均显著低于治疗前(均P<0.05)，同时观察组的IL-6、TNF-α、CRP水平低于对照组(均P<0.05)，而治疗后两组的AMS、BLA水平比较差异无统计学意义(均P>0.05)。这些说明两种治疗方法对SAP患者均具有较显著疗效，且疗效差异不大，但在控制炎症反应方面SLED联合HP稍具优势。分析其原因可能是 SLED可有效清除中小分子毒物或代谢产物，例如细胞因子、炎症介质和内毒素等；并且SLED还可以调节水、电解质及酸碱平衡紊乱，改善并恢复机体各重要器官的功能障碍，也可避免后期发展成多器官功能障碍综合征[6]。在CRRT滤过过程中，人体会随滤过丢失大量抗炎性介质及相对小分子质量药物或蛋白结合率低的药物。在CRRT滤过中需要配合连续的抗凝治疗，而抗凝制剂可能会对机体内环境产生一系列不利影响，从而加重炎症反应[7-8]。此外，CRRT对硬件及操作人员配置要求高，在基层医院普及的难度较大。以上原因都会限制CRRT的应用，所以在临床上可以考虑SLED联合HP对SAP患者进行抢救治疗。本研究由于样本量较小，且属于回顾性研究，结果可能会产生一定偏倚，因此仍需更大规模样本更具前瞻性的研究予以进一步分析。

综上所述，SLED联合HP与CRRI联合HP治疗SAP均具有良好疗效，但在控制炎症反应方面SLED联合HP更具优势，临床可优先使用该治疗方法。