多模式镇痛在成人心脏外科手术中的应用

陈林峰 颜翩翩

1 福建医科大学附属厦门弘爱医院麻醉科，福建 厦门 361000

2 厦门大学附属心血管病医院麻醉科，福建 厦门 361000

成人心脏手术的手术方式以正中开胸手术或是腔镜辅助下的小切口微创手术，但术后疼痛是影响患者早期康复的重要原因之一。术后联合使用阿片类药物和其他镇痛药的多模式镇痛方式被推荐用于各类外科手术后的镇痛治疗[1]。本研究探讨在成人心脏外科手术中的应用阿片类药物复合非甾体类镇痛药物的自控镇痛（PCA）模式与非甾体类药物联合超声引导的神经阻滞的多模式镇痛对行正中开胸心脏手术患者的镇痛效果，以寻找一个最佳的镇痛模式，现报道如下。

1 资料与方法

1 一般资料

选取2017 年1 月至2018 年4 月在福建医科大学附属厦门弘爱医院行择期心脏手术的149 例成人患者，手术类型包括主动脉瓣置换术(AVR)，二尖瓣置换或成形术(MVRP)，房间隔缺损修补术，室间隔缺损修补术等。按照镇痛方式不同分为，A 组87 例[舒芬太尼+凯纷静脉自控镇痛（PCIA）]，男性36 例，女性51 例，年龄18～60 岁，体重34～72kg，ASA 分级2～3 级，心功能分级2 级。B组62 例（凯纷+椎旁神经阻滞），男性34 例，女性28 例，年龄18～60 岁，体重39～70kg，ASA 分级2～3 级，心功能分级2 级。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

术前常规禁食6～8 h、禁饮4 h，入室后行心电监护；监测心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）、血压（BP）、心电图（ECG）、常规外周建立静脉通道，局麻下行动脉穿刺置管测有创动脉压和中心静脉穿刺置管测中心静脉压。

B 组的患者在麻醉诱导前取右侧卧位，B 超引导下于双侧T4～5 间隙行椎旁神经阻滞，两侧分别注入0.25%罗哌卡因20 ml，给药后15 min 于患者胸部中线处用针刺法测定痛觉阻滞平面，大于两个节段视为阻滞成功。

两组患者均采用全程静脉麻醉，经外周静脉依次给予咪达唑仑0.1 mg/kg、舒芬太尼10 μg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、罗库溴铵1.5 mg/kg，诱导后经口行气管插管术，机械通气控制呼吸，潮气量为8～10 ml/kg，呼吸频率为12 次/min，吸呼时间比为1:2，术中以丙泊酚4～8 mg/kg·h、舒芬太尼0.5～1.2 μg/kg·h 和罗库溴铵1mg/kg.min 间断静脉推注。术中维持脑电双频指数（BIS）值在40～60，根据BIS 调整麻醉药物的剂量。体外循环停机后使用血管活性药物以维持血流动力学稳定，术中根据动脉血气分析结果及时纠正酸碱平衡和电解质紊乱，以维持内环境稳态平衡。手术总时间为150～265 min。手术结束带管入ICU。所有患者均在术后即刻给予静脉自控镇痛（PCIA）。

A 组PCIA 镇痛液配方用药为舒芬太尼 2 μg/kg+凯纷200 mg+帕诺洛司琼0.5 mg，0.9%氯化钠溶液稀释至 100 ml；B 组PCIA 镇痛液配方用药为凯纷200 mg+帕诺洛司琼0.5 mg，0.9% 氯化钠溶液稀释至100 ml。PCIA 泵的参数设置为负荷量2 ml，背景剂量2ml/h，单次追加剂量1.5ml，锁定时间15 min。

1.3 观察指标

比较两组患者治疗情况；术后记录两组患者拔除气管导管后的0.5 h、2 h、4 h、8 h 和16 h 视觉模拟评分（VAS）；两组患者并发症发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 11.0 软件进行统计学分析，计数资料以n（%）表示；计量资料以（±s））表示，组间比较采用独立样本t检验；P＜0.05 时为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗情况比较

B 组患者术后PCIA 单位时间用药量、气管拔管时间和ICU 滞留时间均短于A 组患者，差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。

表1 两组患者治疗情况比较（±s））

表1 两组患者治疗情况比较（±s））

注：与A 组比较，*P ＜0.05

组别 术后 PCIA 单位时间用药量（ml/h）气管拔管时间/h ICU 滞留时间（h）A 组（n=87） 4.2±0.6 3.8±0.3 28.6±4.3 B 组（n=62） 2.3±0.2* 2.3±0.4* 15.3±2.6*

2.2 VAS 评分比较

B 组患者拔管后的0.5 h、2 h、4 h、8 h 和16 h VAS 均低于A 组患者，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

2.3 并发症分布

B 组患者并发症人数均少于A 组患者，见表3。

表2 两组患者拔管后各时间点VAS 评分（分，±s））

表2 两组患者拔管后各时间点VAS 评分（分，±s））

注：与A 组比较，*P ＜0.05

组别 0.5 h 2 h 4 h 8 h 16 h A 组（n=87） 3.8±0.3 3.9±0.5 3.9±0.3 2.8±0.6 2.6±0.3 B 组（n=62） 2.1±0.1* 2.3±0.3* 2.3±0.5* 2.5±0.2* 2.5±0.6*

表3 两组患者术后并发症分布[n（%）]

3 讨论

心脏手术的成年患者，由于病史长术前伴有多个脏器功能障碍，尤其伴有呼吸系统改变，多数患者术前有反复肺炎。心脏手术由于时间长、创伤大、术后切口疼痛常会引起限制性通气功能障碍，若合并胸腔、胸壁神经损伤出现痛觉易化，易出现胸腔积液、肺不张、肺内感染，增加了患者在ICU 的入住时间。完善的术后镇痛促进患者深呼吸、咳痰及早期下床活动，有效减少肺不张，能减少胸腔内残腔，利于尽早拔除引流管［1］。因此，减轻患者术后疼痛，采用镇痛能够对患者心功能影响最小，不影响患者术后康复成为了麻醉医师所要思考的问题。多模式术后镇痛使用不同方法及不同机制药物通过阻断伤害性刺激的产生、传导、受体等各个阶段，达到更好的镇痛效果［2-4］。

胸椎旁阻滞在疼痛产生前打断或者抑制了痛传导链，降低了中枢神经敏感化的程度，达到延长镇痛时间及减少镇痛药用量的目的[5]。其镇痛效果确切，较少抑制心脏，对血流动力学影响轻微，目前在胸科手术辅助麻醉、术后镇痛以及慢性疼痛治疗中取得了较好的临床效果[6-8]。对开胸手术患者更具有超前镇痛作用[9]，可以减少手术中全麻药物的用量，对患者术后早期清醒拔管起到着一定的作用。和阿片类药物的术后镇痛相比，患者术后清醒质量好，镇痛效果明确，恶心呕吐的发生率低，患者术后早期可以进行呼吸锻炼，有利于减少术后呼吸道并发症的发生，缩短ICU 的住院时间。

研究表明，硬膜外镇痛可有效降低其术后室上性心律失常、心肌缺血及梗死和呼吸系统并发症的发生率，并且可减少机械通气时间[10]，但目前尚缺乏评估硬膜外镇痛的不良事件发生率（包括硬膜外血肿、脓肿等）的数据，心脏手术术中需要肝素化，故目前硬膜外镇痛很少应用心脏手术的术后镇痛。双侧椎旁神经阻滞镇痛与硬膜外镇痛比较，具有操作简便，穿刺引起的并发症少，效果相当，而低血压、呼吸抑制、尿潴留、阻滞不完全或阻滞失败等并发症发生率更低[11]。近年来，随着可视化技术的发展，凝血功能障碍已不再是神经阻滞的禁忌症，经超声指引，椎旁神经阻滞定位准确，操作成功率高，并发症降低。胸椎旁单点注射20 ml 的局部麻药，药物可以向头侧以及尾侧进行扩散，扩散的范围为4个节段，向尾端平散的会更多一些[12-13]，采用0.25%的罗哌卡因20 ml 行神经阻滞，利用罗哌卡因感觉—运动神经分离麻醉的特点，既可以获得满意的感觉阻滞平面，抑制痛觉传导，又可以不抑制胸壁肌肉的运动，影响术后咳痰。

凯纷作为环氧化酶抑制剂，可特异地聚集于手术切口及内脏的损伤处，从而产生靶向镇痛作用，胸椎盘神经阻滞复合凯纷可有效阻断炎症因子产生及伤害性刺激的传导，从而减少阿片类药物使用量，减少阿片类药物的副作用。研究表明神经阻滞还可减轻切口疼痛，提高苏醒质量，降低苏醒期躁动[14]。本研究结果显示，B 组患者术后PCIA 单位时间用药量、气管拔管时间和ICU 滞留时间均短于A 组患者，B 组患者拔管后的0.5 h、2 h、4 h、8 h 和16 hVAS 均低于A 组患者，差异有统计学意义；B组患者并发症人数均少于A 组患者。

综上所述，B 超引导下胸椎盘神经阻滞复合凯纷的多模式镇痛相较传统的静脉镇痛可以更好的应用于心脏外科手术的术后康复。