老年股骨转子间骨折内固定还是关节置换

2020-03-07王驭恺

国际骨科学杂志 2020年1期

王驭恺

作者单位: 200233，上海交通大学附属第六人民医院骨科

2019年11月14日在COA前夕举办的AO Trauma Day上，前AO基金会主席Suthorn Bavonratanavech教授应邀就“老年股骨转子间骨折内固定还是关节置换”作了专题报告。Suthorn教授从临床上关节科医生偏爱关节置换而创伤科医生选择内固定治疗老年不稳定型股骨转子间骨折的现实出发，根据现有的循证医学证据结合个人经验系统地阐述了他的观点，在与会者中引起强烈反响。现征得Suthorn教授同意，将报告内容整理成文，与广大骨科同道分享。

老年股骨转子间骨折具有共同的特点，即股骨近端粉碎，股骨大小转子移位，且多合并骨量丢失或骨质疏松。目前临床上关于如何治疗老年股骨转子间骨折尚无结论，创伤科医生与关节科医生各执一词，争执不下。

1 问题所在

创伤科医生主张采用内固定治疗老年股骨转子间骨折，原因在于：股骨转子间骨折与股骨颈骨折不同，不存在骨折不愈合的问题；对不稳定型股骨转子间骨折采用新型内植物进行固定，能取得良好效果；对老年患者可以实施微创接骨术；内固定术失血少，手术时间短，术后恢复快；由经验丰富的医生操刀手术，较少发生并发症；内固定术后可以早期负重。然而，关节科医生不同意采用内固定治疗老年股骨转子间骨折，理由为：可能发生内固定失败(他们并未意识到失败是源于复位不良和不恰当的手术技术)；老年患者多伴有骨质疏松，转子间骨折粉碎且不稳定，难以有效固定；内固定较髋关节置换术操作困难；内固定术后不能早期负重。

关节科医生主张采用髋关节置换术治疗老年股骨转子间骨折，原因在于：老年患者只能接受1次手术，不容在内固定失败后再进行髋关节置换术；与内固定相比，髋关节置换术后能早期负重和行走。而创伤科医生反对采用髋关节置换术治疗老年股骨转子间骨折，理由为：转子间骨折破坏了正常解剖标志，髂腰肌将小转子骨折块拉向近侧，股内侧肌将大转子骨折块拉向远侧，术中难以确保两侧肢体等长；转子间骨折使关节置换时股骨假体缺乏股骨干骺端支撑，造成其稳定性不佳。

Suthorn教授自己也有采用髋关节置换术治疗股骨转子间骨折的经验，实践中他发现对股骨转子间骨折患者进行髋关节置换时存在以下问题：股骨近端骨折粉碎难以获得初始稳定固定；术中难以恢复患肢长度，转子区骨折块复位和固定在技术上存在困难；术后发生脱位的风险很高。实际上，对老年股骨转子间骨折患者进行髋关节置换术在技术上是极富挑战性的，应谨慎从事。

2 循证医学证据

Bonnevialle等[4]进行一项多中心非随机的对照研究，比较髓内钉固定与髋关节置换术治疗75岁以上患者不稳定型股骨转子间骨折的效果，其中髓内钉组113例，关节置换组134例，结果显示两组之间死亡率和并发症发生率没有统计学差异，术后关节置换组Merle d’Aubigné和Postel(PMA)髋关节功能评分优于髓内钉组；认为髋关节置换术治疗不稳定型股骨转子间骨折有效，骨水泥型假体柄联合双赤道设计的髋臼杯可以获得满意的结果。但是，他们也强调髋关节置换术必须由经验丰富的医生完成，才能更好地避免因解剖标志丢失而带来的隐患。

荟萃分析是仅次于随机对照临床研究的高级别医学证据。Nie等[5]回顾了1980年至2016年所有以英语发表的有关髓内钉固定与髋关节置换术治疗股骨转子间骨折比较研究文献，纳入符合要求的11篇文献，共计1 239例患者，分析认为虽然髋关节置换术后假体相关并发症发生率与再次手术率较低，但不足以作为推荐使用髋关节置换术治疗老年股骨转子间骨折的证据，仅限于作为谨慎推荐的治疗方法；髓内钉固定组术中失血较少，手术时间较短，术后1年内死亡率较低，Harris髋关节评分也较高。Kumar等[6]发表了“AO/OTA A2和A3老年股骨转子间骨折采用股骨近端髓内钉(PFN)优于半髋关节置换术：系统文献回顾和荟萃分析”，囊括了自2005年至2017年4篇回顾性对照研究与3篇前瞻性对照研究，发现PFN固定者较半髋关节置换者术后死亡率更低且髋关节功能评分更好，而手术时间短、术中出血少可能是使得整体治疗效果更好的主要因素；认为采用PFN固定治疗老年股骨转子间骨折可使髋关节功能恢复更好，整体并发症发生率更少，手术时间更短，术中失血更少。可见，在老年股骨转子间骨折治疗方式选择方面，荟萃分析结果更看好骨折复位内固定，而不是髋关节置换术。

随机对照研究能提供最有力的循证医学证据。Kim等[7]报道了一项纳入58例AO/OTA 31A2型老年股骨转子间骨折患者的前瞻性随机对照研究，其中29例患者接受长柄生物型股骨矩置换术， 29例接受PFN固定治疗，随访至少2年，两组患者在功能恢复、住院时间、负重时间及一般并发症发生率方面无显著性差异，但PFN固定组手术时间更短，失血更少，死亡率更低，住院费用更低。Özkayin等[8]报道了前瞻性随机对照临床研究，发现PFN固定治疗高龄股骨转子间骨折较半髋置换术治疗可获得更好的长期功能水平。Guven等[9]总结临床试验结论，认为在动态评估中接受髓内钉固定者较半髋关节置换者双下肢步态分析结果更好。

除了术后功能恢复外，安全性与并发症也是评价老年股骨转子间骨折治疗方式的关键因素。有研究比较内固定与髋关节置换术治疗股骨转子间骨折围手术期发病率和术后30 d死亡率，结果发现关节置换组术后严重心肺功能紊乱事件发生率比内固定组多(62% vs. 22%)，住院期间死亡率也高于内固定组(77% vs. 35%)[10]。Jolly等[11]就PFN固定与骨水泥半髋关节置换术治疗老年不稳定型股骨转子间骨折并发症进行比较，结果显示关节置换组并发症种类更多，且这类并发症如关节脱位、假体周围骨折一旦发生将极大地影响患者生活质量。

3 内固定技术要点

关节科医生普遍认为“老年股骨转子间骨折是不可能行内固定治疗的，因为这些患者存在骨折不稳定、骨折块粉碎，并伴有骨质疏松的情况，而且术后患者不能早期负重。”对此，Suthorn教授认为关节科医生的认知有点偏差，他们将内固定失败归因于治疗方法选择，而没能深究内固定失败的技术原因，殊不知内固定之所以失败往往是在术者没有达到恰当复位情况下贸然完成了内固定(图1)。

股骨转子间骨折65%是不稳定型，虽然每例骨折的形态有差异，但内固定治疗遵循的原则是一致的。Suthorn教授总结了成功的秘诀在于(图2)：①术前结合X线和CT检查对骨折进行分析；②利用牵引床或普通手术台帮助骨折复位；③通过复位避免骨折端残留间隙；④复位后获得前侧和内侧骨性接触；⑤可以接受稳定的外翻复位；⑥纠正颈干角；⑦不接受复位后髋关节仍然内翻。

图1在复位不良状态下打入髓内钉造成必然失败的股骨转子间骨折内固定失败案例 a. 不稳定型股骨转子间骨折 b. 内翻状态下打入髓内钉 c. 内固定失败，头螺钉切出

图2采用髓内钉固定治疗不稳定型股骨转子间骨折 a. 术前X线片显示不稳定型股骨转子间骨折 b. 在良好复位的前提下打入髓内钉，术后X线片显示骨折复位良好，内固定位置正确

除了必须遵照内固定原则进行治疗外，灵活运用相关手术技巧和手术器械可以为内固定治疗保驾护航。复位准确性怎么强调都不为过。为了做到这一点，术中需将患者置于正确体位并进行X线透视监测。闭合复位是最值得推崇的方法(图3)；若闭合复位不满意，为了提高复位质量，可以进行有限切开复位(下页图4)；在不得已的情况下，为了求得满意复位，也可以选择切开复位，当然即便这样也要注意对骨折生物学环境的保护(下页图5)。准确复位后才能实施髓内钉固定，注意选择髓内钉正确进针点，开口时需小心且缓慢，正确放置内植物。

图3不稳定型股骨转子间骨折闭合复位技巧 a. 牵引床复位后侧位X线透视 b. 侧位X线透视显示斯氏针纠正前屈畸形 c. 正位X线透视显示使用术者的拳头帮助并维持复位

图4不稳定型股骨转子间骨折有限切开复位技巧 a. 侧位X线透视显示从辅助复位的外侧小切口插入骨钩与骨剥 b. 正位X线透视显示骨钩向外侧牵引骨折远端(白色箭头所示) c. 侧位X线透视显示骨钩持续向外侧牵引的同时，利用骨剥撬拨复位骨折端，复位后可见骨折端前侧皮质(*所示)与后侧皮质(**所示)连续性恢复

图5不稳定型股骨转子间骨折切开复位技巧 a. 正位X线透视显示从外侧切口插入持骨器纠正并维持复位，插入导针 b. 前图的侧位X线透视，可见骨折复位良好，进针位置正确

若老年不稳定型股骨转子间骨折伴有严重骨质疏松，使用骨水泥增强固定可以减少骨小梁承担的应力并增加整体稳定性，获得满意结果(图6)。

对于股骨大转子严重粉碎且内侧缺少支撑的不稳定型骨折，可以使用转子稳定钢板(TSP)固定。TSP实际上是改良的动力髋螺钉，可提供近侧支撑，防止大转子外移(图7)[12]。在良好的手术技术保障下，内固定治疗老年不稳定型股骨转子间骨折同样允许患者在术后第2天在疼痛忍受范围内步行器保护下负重行走。

当然，髋关节置换术也可以作为治疗股骨转子间骨折的方法。Suthorn教授认为，髋关节置换术的适应证限于：未经治疗的股骨转子间骨折(>6周)；合并股骨头损伤；合并髋臼损伤或骨关节炎；伴有严重骨质疏松或骨折粉碎无法内固定；患者活动少，髋关节功能要求低，内固定失败且残余骨量无法进行内固定翻修。他也指出，许多内固定失败的病例拖延时间太长，以至于股骨头或髋臼遭受损伤而丧失内固定翻修的手术机会，只好采取髋关节置换术治疗。