髋腰综合征诊断和治疗的研究进展

2020-03-06何宁张解元赵必增付士平张经纬

国际骨科学杂志 2020年1期

何宁张解元赵必增付士平张经纬

髋关节和腰椎退变的发生率随年龄增加而增长，且常同时发生，其表现为髋腰综合征(HSS)[1]。HSS患者最常见的症状是髋关节周围、大腿及膝关节部位的疼痛，常伴有跛行。在椎管狭窄和神经源性跛行的患者中，可同时伴有与髋关节骨关节炎(HOA)疼痛相关的步态障碍。由于髋部及下腰部疼痛同时出现，症状可部分重叠且相互影响，临床医生很难确定治疗的方法及顺序[2]。腰椎、骨盆和髋关节的运动模式紧密相关，这些部位的疼痛具有综合性和复杂性，因此有学者将其统称为“非特异性下腰痛”[3]。目前HSS的病理机制尚未明确，对于它的治疗方法，是否需要手术以及手术时机选择等问题仍存争议[4]。本文对HSS诊断和治疗的研究进展作一综述。

1 HSS分类

髋关节和脊柱的退行性病变十分常见。数据显示，80岁以上人群HOA发病率达12%，脊柱病变发病率超过78%[5]。腰椎退变类疾病如腰椎管狭窄(LSS)亦可导致下肢疼痛和行动能力减退，它们也是脊柱外科常见疾病。

Offierski等[1]将HSS分为4种类型：①简单型，即髋关节和腰椎均存在不同程度的病理改变或结构退变，但仅两者之一表现出功能障碍；②复杂型，即髋关节和腰椎的退行性改变导致疼痛并有症状的相互重叠，但无法判断病变来自何处；③继发型，即髋关节和腰椎两者之一发生适应性改变造成另一者出现病变症状，典型者如髋关节融合术后继发的下腰痛；④误诊综合征，即对HSS疼痛来源的错误诊断。以上分类并未经过充分验证，且在描述中存在主观疼痛感觉和客观功能障碍的混合，因此，有部分研究并未采用“HSS”的表述，但对HSS的评估及诊疗提供了参考。

2 HSS的诊断

2.1 主要症状与体格检查

HSS患者典型主诉为下肢、臀部、腰背部的疼痛。髋关节疾病有其复杂性，其疼痛分布于腹股沟、髋关节外侧和后骨盆区域。HOA患者下腰痛的发生率高于其他髋关节疾病(如特发性骨坏死)患者。虽然腹股沟区疼痛为HOA患者最常见的疼痛部位，但也有研究认为，臀部为最常见的疼痛部位，其次是腹股沟和大腿区域[6]。部分伴有LSS或腰椎间盘突出症的HOA患者，其疼痛可放射至膝盖以下[7]。另一方面，HOA患者也会出现下腰痛，骨盆后部(L5以下)疼痛，以及下肢和足部的疼痛等[8]。French等[9]的研究发现，X线检查表现为HOA的患者中，与无下腰痛者相比，伴有下腰痛者的平均年龄更小，疼痛分布范围更广泛，疼痛更剧烈，致残率更高，且中度至重度疼痛的女性患者明显多于男性。综上所述，髋关节与脊柱病变的疼痛分布存在重叠，导致评估较为复杂，诊断较困难。

详细的体格检查有助于疾病诊断。HOA患者在负重，髋内旋与外旋，以及下肢滚动试验时可诱发下肢疼痛。原发性HOA患者通常伴有腹股沟区疼痛、跛行或髋内旋受限，髋内旋引起腹股沟区疼痛是原发性HOA的特征[10]。髋关节撞击征(FAI)可通过前、后髋关节撞击试验进行评估。腰椎退变的阳性体征包括反射减弱，沿皮节的感觉减退等，但在体格检查时通常不易发现。髋关节屈曲挛缩畸形患者的股神经牵拉试验可呈假阳性，因此其在诊断HSS时的可信度不高。此外，Thomas试验阴性可排除髋关节屈曲挛缩畸形。

2.2 影像学表现

HOA患者的X线片可见股骨头及髋臼边缘出现骨赘增生、软骨下骨囊肿及关节间隙狭窄。骨坏死或FAI引起的疼痛是HOA的早期征兆。X线片所见的股骨头软骨下透亮带可进展为股骨头塌陷，预示有骨坏死可能。早期骨坏死的诊断只能通过MRI检查来实现。FAI在X线片上表现为股骨头与股骨颈结合部的前外侧出现骨赘增生、髋臼前方过度覆盖、髋臼后倾、髋内翻及髋臼窝内陷，MRI图像能清晰显示其病理改变。MRI检查对于鉴别新发的股骨颈骨折和骨盆骨折，感染性疾病，以及肿瘤引起的髋周疼痛有一定帮助。此外，腰椎的MRI图像可明确脊髓和神经根的受压情况。

2.3 其他检查

根据患者的症状、体征及影像学检查不能确诊时，可考虑行关节腔封闭注射来明确诊断。有文献报道，荧光透视引导下的髋关节内注射对髋关节和脊柱的骨关节炎疼痛源定位的敏感度为100%，特异度为81%[11]。髋关节外侧区域疼痛，可向大转子滑囊内注射麻醉药物以明确疼痛来源，若注射后疼痛无减轻则可考虑为腰椎的病理改变所致。

对于体格检查和影像学检查均为阴性的疑似腰椎病变患者，可行下肢肌电图检查，但阴性结果仍不能排除腰椎病变。间歇性跛行可提示LSS，但在与髋关节疾病鉴别时作用有限。硬膜外注射类固醇药物对诊断也有一定帮助，注射后症状减轻提示腰椎疾病为主要致病因素，但注射后症状无缓解并不能排除腰椎病变。

3 鉴别诊断

在HSS诊断中，对髋关节内病变、髋关节周围肌肉病变、髋周神经病变、股骨相关病变、腰椎其他相关病变需鉴别[4]。髋关节内病变包括FAI、髋臼发育不良、盂唇撕裂、圆韧带撕裂、滑膜炎、大转子滑囊炎以及股骨头坏死等；髋关节周围肌肉病变包括内收肌紧张、髂胫束综合征、梨状肌外旋等；髋周神经病变包括感觉异常性骨痛综合征和生殖股神经、坐骨神经相关病变。此外，L3神经根病变的症状从大腿痛到髋关节和/或膝关节痛变异较大，可能与髋、膝关节骨关节炎引起的疼痛相似，从而引起误诊。因此，当针对髋、膝关节骨关节炎治疗无效时应考虑腰椎疾病可能[12]。

4 HSS的治疗

4.1 常规治疗

对于简单型和继发型HSS患者，明确诊断是重点。在症状来源诊断明确后，可试行保守治疗，若保守治疗无效则考虑手术治疗。

有学者采用髋关节置换术(THA)治疗HOA合并症状性LSS的患者，而对THA术后有持续髋关节疼痛者行腰椎减压术，手术后大多数患者的症状缓解[13]。另一些研究的结果与此类似，即对HOA合并下腰痛的患者行THA后大部分患者疼痛明显改善，而术前无腰痛者，可能在THA术后1年内出现腰痛症状[14-15]。Ellenrieder等[16]的研究认为，在行THA前以及评估预后时均应评估腰椎疾病。Chimenti等[17]对2 820例接受单侧THA的患者进行研究，发现60.5%的患者术前有中等或以上程度的下腰痛，其中80%的患者术后疼痛得到改善。这些患者的生活质量和心理健康状况均好于治疗前，髋部疼痛和功能评分也得到明显改善。总的来说，THA有助于改善HSS患者中与腰椎病变相关的疼痛和功能障碍[18]。

HSS患者的腰椎与髋关节病变存在相互影响，治疗时需告知患者，针对病变部位之一施行手术，可缓解其引起的症状，但可能加重另一部位病变引起的症状。

4.2 复杂型HSS的治疗

不少学者提出，将控制髋部和腰骨盆运动作为治疗腰痛的一个组成部分。Scholtes等[19]研究发现，通过控制髋部和腰骨盆运动的训练可以增加髋部外旋，同时减少腰-骨盆的旋转。van Dillen等[20]研究发现，大多数下腰痛患者采用控制髋关节旋转的腰部运动治疗后，腰痛症状有所减轻。因此，深入研究髋关节旋转运动与腰痛之间的关系，对进一步了解腰痛病因和发现潜在的运动导向物理治疗方案有重要意义。

对于复杂型HSS，有学者认为可以先通过物理治疗或手术干预纠正髋关节屈曲畸形，因为恢复脊柱的矢状面平衡对于改善腰椎手术的预后有积极影响[21]。有学者建议，对于复杂型HSS可先治疗髋关节疾病，因为THA可能有助于缓解腰痛和改善腰椎功能[22]。THA术后，腰椎前凸得到改善[23]，脊柱矢状面平衡也会改善[24]。

关节外科医师须对股骨、骨盆和脊柱有整体观念。骨盆作为脊柱的延续，可与完整脊柱矢状位一起分析，并对脊柱矢状位序列的排列及改善腰椎前凸角起着决定性作用。而脊柱与骨盆矢状面的不平衡也与THA术后髋关节功能较差有关[25]。一方面THA可以改善腰部症状，另一方面由于腰椎前凸角和活动度的减少，可影响THA术后疗效，同时增加术后并发症发生。此外，脊柱融合术可能对THA的预后产生不良影响，如THA术后行椎体融合术(尤其是骶骨融合术)会增加髋关节脱位的风险。由于腰-骨盆相对固定，髋关节由屈至伸时的髋前撞击可能是导致THA术后脱位的危险因素。而椎体融合术后行THA也会由于骨盆不再后倾而存在髋关节后脱位的风险[26]。复杂型HSS的治疗方案尚无统一意见，需要更多的临床研究来探索。