下胫腓联合损伤手术治疗进展

洪意侠 贾兆锋

下胫腓联合指踝关节连接胫腓骨的一组复杂韧带组成的复合体，主要包括胫腓前韧带、胫腓后韧带、骨间韧带和胫腓横韧带。下胫腓联合是维持踝关节正常生理活动的重要结构，其损伤常伴有踝关节骨折，亦可发生在无骨折的情况下。由于疼痛等因素影响，根据病史及体格检查进行诊断通常缺乏特异性。因漏诊或误诊可能导致患者踝关节功能不良，因此早期诊断和恰当治疗对预后至关重要。目前，学者们对于下胫腓联合损伤的治疗，特别是手术治疗方式仍存在诸多争议，但严重的下胫腓联合损伤仍推荐手术治疗。虽然静态固定(螺钉固定)是治疗下胫腓联合损伤的首选术式，但随着手术技术的发展及新型内固定装置的研制和改良，越来越多的术式被运用于临床。

1 下胫腓联合损伤的特点

下胫腓联合撕裂或骨性撕脱均可导致下胫腓联合损伤[1]。一旦发生严重的下胫腓联合损伤，踝关节活动必受影响。其可引起胫骨或腓骨的能量传递改变，进而诱发创伤性关节炎等不良预后。导致下胫腓联合损伤的最常见机制是外旋和背屈，而内翻、外翻、跖屈和内旋较为少见[2]。

2 下胫腓联合损伤的分型

在下胫腓联合损伤分型方法中，McCollum等[3]提出的分级方法较为常用。该分级法可概括如下：Ⅰ级，踝关节稳定的下胫腓联合损伤；Ⅱ级，影像学检查阴性,但挤压和外旋试验阳性的下胫腓联合损伤；Ⅲ级，明显的下胫腓联合损伤。然而该分级方法并未纳入MRI、关节镜等检查标准，因此区分Ⅰ、Ⅱ级损伤较为困难。此外，膝部手术及关节镜检查学会下胫腓联合损伤(ESSKA-AFAS)分型方法依据损伤与诊断的间隔时间对损伤进行了分期：间隔时间6周～6个月为亚急性期，<6周为急性期，>6个月为慢性期[4]。基于该分型，保守治疗适用于单纯稳定性下胫腓联合损伤，手术治疗更适用于单纯不稳定性及复杂的下胫腓联合损伤，其中CT、MRI及关节镜检查可进一步明确潜在的不稳定性下胫腓联合损伤。

3 下胫腓联合损伤的诊断

下胫腓联合损伤的术前检查包括下胫腓联合分离试验、外旋试验、挤压试验和腓骨横移试验。X线检查是骨科临床最常用的辅助检查技术，然而，下胫腓联合损伤为非骨性损伤, 常规X线片不能直接诊断,且易漏诊。根据胫腓关节间隙，胫腓骨重叠，内侧间隙，距骨倾斜角度和踝关节跖屈角度等指标可间接观测术中的解剖复位程度，但这些指标术中难以准确测量。CT、MRI和超声检查在诊断方面的敏感性和特异性均较高，关节镜检查在诊断损伤方面比应力X线片或MRI图像的敏感性更高。随着关节镜技术的进步，兼具诊断和治疗功能的关节镜技术被认为是诊断下胫腓联合损伤中极为重要的方法，尤其在评估固定术后慢性踝关节疼痛时[5]。

4 下胫腓联合损伤的治疗

石膏固定，患肢抬高，冰敷，以及药物治疗适用于急性单纯下胫腓联合损伤，其目的是缓解疼痛及抑制炎症反应。为避免踝关节的进一步损伤，在明确患者具备手术适应证时应积极行手术治疗，手术方式可分为静态固定、弹性固定、下胫腓钩固定和韧带重建。

4.1 静态固定

静态固定为采用螺钉进行固定，它是下胫腓联合损伤最常见的固定方式。有研究显示，这种刚性固定方法虽然稳定了关节，却影响胫腓骨间的生理微动[6]。螺钉的材料种类繁多，其中生物可吸收螺钉植入后无需拆除。试验表明，钛金属螺钉与生物可吸收螺钉都能达到足够的固定和功能恢复效果，但生物可吸收螺钉排异反应大于钛金属螺钉[7]。目前，螺钉固定治疗争议较多，对于是否需穿过胫骨内侧皮质以接近绝对刚性固定，螺钉数量及直径，螺钉固定的具体位置，螺钉拆除时间以及承重范围等均需进行更深入的研究。有文献报道，内固定断裂的再手术率达10%～29%[8-9]。关于内固定后螺钉是否应常规取出仍需开展更多研究进行探索。

4.2 弹性固定

有学者分别采用纽扣钢板线缆缝合系统联合1套Suture-Button装置、联合2套Suture-Button装置和单纯螺钉进行固定。他们发现，联合1套Suture-Button装置与单纯螺钉固定的治疗效果相似，然而这3种方法均会出现过度收紧现象，这使胫距关节接触面积改变，从而导致踝关节活动度下降，尤其是联合2套Suture-Button装置在老年患者中过度收紧现象更为常见[10-11]。与静态固定不同，Suture-Button装置不必二次手术取出，并允许一定的生理微动。

TightRope纽扣钢板固定是一种相对较新的技术，其特点为在2个皮质金属纽扣之间连接1根不可吸收钢丝。与金属螺钉固定相比，该技术的理论优势在于可允许下胫腓复合体进行生理运动，同时可保持其解剖复位。Bondi等[12]的研究认为，TightRope纽扣钢板固定技术可实现灵活固定，并允许下胫腓联合的全范围运动，且术后患者的美国足踝外科医师协会踝-后足(AOFAS)评分明显优于螺钉固定者，功能锻练时间也早于螺钉固定者。TightRope纽扣钢板固定存在固定不稳定和深部感染的风险。有学者认为，TightRope纽扣钢板的编织缝线有引起跨固定道感染的风险，当出现钢丝绳束的缝合扣移动或骨溶解时，需及时取出。考虑感染时，必须同时去除金属纽扣和全部缝合线，以防感染进一步恶化[13-14]。Zhang等[15]的研究显示，尽管纽扣钢板固定与螺钉固定术后患者的AOFAS评分及术后并发症发生率相似，但采用前者，患者术后可具有更好的关节活动度，可以更早进行康复运动，同时植入物移除率、植入失败率和畸形率均更低。

4.3 下胫腓钩固定

下胫腓钩是不锈钢制成的半环形装置，其叉状扒手绕过腓骨，通过单个3.5 mm松质骨螺钉穿过钉孔并固定于胫骨。该固定方式符合下胫腓联合的生理解剖特点，可通过固定和加压作用保持下胫腓联合的稳定和微动。有学者研究发现，虽然使用下胫腓钩固定与采用Suture-Button装置在术后AOFAS评分上无明显差别，但伴后踝骨折时，下胫腓钩固定在恢复后踝解剖复位和加压方面可能效果欠佳，且术后12周需行二次手术取出[16]。

4.4 韧带重建

急、慢性下胫腓联合损伤中采用解剖韧带修复或重建的手术逐渐增加。Schottel等[17]通过尸体研究评估下胫腓联合损伤时采用韧带重建或韧带修复的疗效。他们发现，韧带重建可建立踝关节和下胫腓联合的旋转稳定性，其疗效与螺钉固定相同。进一步的研究显示，韧带修复对不稳定性踝关节骨折合并下胫腓联合损伤有一定疗效。Yasui等[18]使用自体腘绳肌解剖重建韧带治疗慢性下胫腓联合损伤，患者术后的AOFAS评分和疼痛视觉模拟评分均较好。有学者对螺钉固定和韧带重建治疗下胫腓联合损伤进行比较，发现韧带重建的疗效更好[19]。Lilyquist等[20]的研究发现，踝关节骨折若不能获得解剖复位并伴有下胫腓联合损伤时可并发慢性疼痛等不良后果，而胫腓横韧带是韧带重建中重要的可识别结构，在损伤急性期时，韧带重建为一种可行的治疗方式。

5 小结

下胫腓联合损伤并不罕见，进行仔细的体格检查及影像学检查(如应力X线片等)可直接确诊，但有些情况下需经CT、MRI、超声检查等才能确诊，而大多数研究认为关节镜在急慢性下胫腓联合损伤诊断中更具优势。下胫腓联合的解剖复位是保证临床疗效的关键。螺钉内固定技术仍存在螺钉松动和断裂，局部不适，需二次手术，以及早期内固定取出导致复位丢失等问题。多种新型固定装置可取得较好的疗效。弹性固定较静态固定在保持下胫腓联合的生理微动上具更大优势，在下胫腓联合损伤的治疗中效果更佳，值得进一步推广。然而，该方法也可能引起内侧神经血管束卡压，纤维丝降解后的深部感染等严重并发症。