阴道松弛症病因学研究进展

白军，郝玉婧，高艳萍

阴道松弛症（vaginal laxity syndrome，VLS）是盆底功能障碍性疾病中的一种，是压力性尿失禁、尿道膨出和膀胱膨出的前期病变[1]。VLS病因复杂，主要原因是妊娠分娩、长期腹压增高、医源性损伤、老化、遗传等造成阴道和维持阴道于正常解剖位置的支持组织（肌肉、筋膜、韧带）解剖学位置失衡、生理功能退化、神经支配功能失调、血供异常、自我调节功能紊乱，最终导致阴道口和（或）阴道壁宽大松弛，阴道顺应性降低，阴道萎缩干燥，患者性生活满意度降低和（或）性功能障碍，同时宽大松弛的阴道引起阴道菌群微生态改变，容易诱发阴道炎，阴道对尿道的支持力度降低，诱发压力性尿失禁、尿道膨出和膀胱膨出[2]。本文就VLS发生、发展的病因学进行综述。

1 VLS的妊娠分娩学研究

妊娠和分娩是VLS发生、发展的独立因素，阴道正常生理功能的发挥有赖于阴道自身组织和维持其于正常解剖位置的肌肉、韧带、筋膜组织以及血供和神经支配相互复杂作用。妊娠使盆底组织长期处于紧张状态，导致盆底组织血液供应减少，神经调控功能减弱，胶原含量减少，肌纤维发生断裂、坏死、凋亡、重塑，这都引起阴道和盆底支持组织薄弱，支持力度降低，进而诱导VLS发生、发展[3]。

1.1 妊娠分娩致盆底组织结构重塑 妇女在非妊娠正常体位时，腹腔压力和盆腔脏器重力的生物力学合力的方向朝向后下，着力点为骶骨；随着妊娠的进展，子宫体容积和质量不断增大，不断向前、向下挤占腹腔的空间，这直接导致腹腔压力和盆腔脏器重力的合力不断增大，方向不断转向前下方，最终着力点变为盆底软组织。渐趋增大腹腔压力和盆腔脏器重力的生物力学合力作用于盆底组织，使其不断进行适应性改变，长时间的压力作用使盆底肌纤维疲劳、断裂、退行性变[3]。断裂的肌纤维部分凋亡，部分坏死，部分激活肌膜下干细胞再生，部分激活纤维性修复，退行性变的肌纤维则被巨噬细胞和单核细胞吞噬清除，最终盆底肌纤维重塑，解剖结构发生改变，导致生理功能减弱，促进VLS的发生、发展；若合并多胎妊娠、羊水过多、巨大儿，发生的概率更大[4]。在阴道分娩过程中，胎头俯屈、旋转、仰伸等一系列动态过程使阴道肌纤维和盆底组织过度扩张，加之持续的宫缩压力和腹压持续压迫阴道和盆底，使阴道和盆底肌纤维凋亡、坏死、重塑的数量增加，VLS发生的概率也相应增大[5]。

1.2 妊娠分娩致盆底组织血液供应障碍 随着妊娠的进展，不断增大的子宫重力和腹腔压力的生物力学合力直接作用在盆底组织上，盆底组织受压而血供减少，加之增大右旋的子宫压迫右髂静脉，引起血液回流障碍，致使盆底组织缺血、缺氧，进而出现肌力下降、功能减退，最终肌纤维发生凋亡、坏死、退行性改变，盆底组织变薄，整体的收缩功能降低，诱导VLS发生、发展；若合并多胎妊娠、羊水过多、巨大儿等病理产科，则进一步增大VLS发生概率[3]。在阴道分娩过程中阴道和盆底组织过度扩张，加之持续的宫缩压力和腹压持续作用，使阴道肌纤维和盆底肌纤维血供进一步急剧减少，发生缺血再灌注损伤，最终导致阴道肌纤维和盆底肌纤维的整体生物力学作用降低，促进VLS的发生、发展；若合并产程延长、胎头下降延缓和（或）停滞，则罹患VLS的风险更大[6]。

1.3 妊娠分娩致盆底组织神经支配障碍 肌纤维正常生理功能的维持离不开神经系统的调控，随着妊娠子宫的增大，子宫对盆底肌纤维的压迫使肌纤维血供减少，神经肌接头营养障碍致其功能降低，甚至凋亡、坏死，最终导致神经对肌纤维的调控功能作用减弱，从而诱发VLS；若合并多胎妊娠、巨大儿、羊水过多等，VLS的发生率将增高[3]。在阴道分娩过程中，支配阴道肌纤维和盆底肌纤维的神经组织，同阴道肌纤维组织和血管组织一起受到胎头间断性逐渐增强挤压，发生缺血再灌注损伤，最终导致神经系统对阴道肌纤维和盆底肌纤维的整体调控作用减弱，阴道肌纤维和盆底肌纤维的整体收缩功能下降，同时肌纤维失神经营养，发生退行性变，促进VLS的发生、发展；若合并产程延长、胎头下降延缓和（或）停滞，则罹患的风险更大[7]。

1.4 妊娠分娩诱发盆底组织应激反应 应激是指机体在受到一定强度的应激原作用时出现的全身性非特异性反应，适度应激有利于机体在变动的环境中维持自身稳态，提高机体应对不力环境的能力，但过强或持续时间过长的应激可导致器官功能障碍和代谢紊乱[8]。妊娠期盆底肌纤维在渐趋增长的子宫长期持续的压力下产生应激反应，以适应不断增大子宫的重力作用和腹腔的压力，但长期应激反应刺激肌纤维释放过量细胞因子，诱发肌纤维凋亡或坏死，导致盆底支持组织薄弱，支持力度降低，诱发VLS；若妊娠合并多胎妊娠、巨大儿、羊水过多等病理产科，VLS的发生率将增高[3]。在阴道分娩过程中胎头下降使盆底组织过度扩张，加之间歇性持续性的宫缩压力和腹压持续作用，刺激阴道肌纤维和盆底肌纤维急性应激反应，使阴道肌纤维和盆底肌纤维发生凋亡、坏死，致使整体收缩功能下降，期间若合并病理产科，则增加了VLS发生的风险[5]。

2 VLS和引起腹压长期增高的疾病学研究

流行病学研究表明慢性阻塞性肺疾病、便秘、肥胖、负重（长期繁重的体力劳动）等可引起腹压增高，诱发VLS[9]。慢性阻塞性肺疾病长期性、间歇性增高的腹压不断冲击盆底肌纤维，使盆底肌纤维不断处于应激状态，发生缺血再灌注损伤、氧化损伤，使肌纤维凋亡、坏死、退行性变，神经调控功能紊乱，自我调节功能障碍，导致盆底肌纤维变薄，肌纤维整体的收缩功能降低，诱导VLS的发生、发展[10]。慢性便秘，尤其是出口梗阻性便秘，可引起腹内压持久增高，用力排便可引起会阴下降，使盆底部分神经受到牵拉和损伤，引起部分盆底肌纤维失神经支配，盆底支持功能降低[11]。研究表明，超重和肥胖者盆底功能障碍发病率分别为6.74%和8.61%，而正常体质量指数（body mass index，BMI）者发病率为 3.52%，提示超重和肥胖是引起盆底功能障碍的因素之一[12]。长期重体力劳动使腹压长期处于增高状态，引起盆底肌纤维缺血、缺氧，进而凋亡、坏死，盆底支持组织变薄，肌纤维整体收缩力降低，诱发VLS[13]。长期腹压增高和VLS发生、发展有关，从流行病学的角度出发，积极治疗引起长期腹压增高的疾病，脱离引起长期腹压增高的环境，诸如积极治疗慢性阻塞性肺疾病、便秘和肥胖，脱离寒冷环境、预防肺部感染性疾病、改善饮食内容和习惯、更换体力劳动较轻的工作，可以降低盆底功能障碍性疾病的发病率[12-13]。

3 VLS细胞老化学研究

生物个体及其细胞均须经历生长、发育、老化及死亡等阶段，老化是生命发展的必然[14]。细胞老化是细胞随生物体年龄增长而发生的退行性变化，是生物个体老化的基础[15]。老化细胞的结构蛋白、酶蛋白和受体蛋白合成减少，摄取营养和修复染色体损伤的能力下降，形态学病变为细胞体积减小，水分减少，细胞及细胞核变形，线粒体、高尔基数量减少，并扭曲或呈囊泡状，胞质色素（如脂褐素）沉着，由此导致器官质量减轻，间质增生硬化，功能代谢降低，储备功能不足[14-15]。研究表明，随着女性年龄的增高，泌尿生殖道渐趋萎缩，出现阴道皱襞宽大，阴道壁变薄，阴道分泌减少，阴道干涩、性交困难、阴道感染的风险显著增加；同时支持阴道球海绵体肌、尿道括约肌萎缩，肛提肌变薄，收缩力和支持力降低，发生VLS的概率增大[16]。流行病学研究表明，女性盆底功能障碍性疾病在40岁以前散在发病，40岁到绝经前发病率逐渐增高，而绝经后女性盆底功能障碍性疾病发病率陡然增高，女性激素的减少导致泌尿生殖系统组织器官不同程度的进行性老化，阴道环肌和支持阴道立体空间结构的肌肉、筋膜萎缩，诱导VLS发生、发展；临床上绝经后VLS患者症状体征显著突出，治疗困难程度明显增大[12]。

4 VLS解剖学异常研究

阴道生理功能的维持有赖于阴道正常的解剖结构，而维系阴道正常解剖结构的稳定除了球海绵体肌、尿道阴道括约肌、耻骨阴道肌、耻尾肌外，还有壁层筋膜和脏层筋膜移行成肛提肌腱弓、骶前筋膜、直肠阴道隔、膀胱阴道隔、子宫主韧带、子宫骶韧带等。阴道和维系其的肌纤维、筋膜共同构成一个立体空间解剖体系，这个体系中任何一个解剖元素异常，均会导致阴道的解剖结构体系失衡，最终导致阴道生理功能异常[17]。偏斜骨盆（跛行、脊柱侧突）、骨盆畸形（骨折、佝偻病）等骨盆骨性结构异常导致附着在骨盆内侧壁的筋膜和肌纤维在骨盆腔的空间结构异常，直接导致阴道生物力学失衡，长期失衡可导致VLS的发生、发展[18]。临床上，骨盆畸形使引起VLS的病因无法去除，直接导致VLS临床症状和体征更为突出，同时性生活障碍、阴道感染等并发症的发生率也相对增高，而且更容易发展成为尿道膨出、膀胱脱垂[18]。

5 VLS的医源性损伤学研究

分娩时会阴裂伤，尤其是Ⅱ～Ⅲ度会阴裂伤伤及会阴中心腱、尿道阴道括约肌、球海绵体肌、肛提肌、阴道平滑肌，破坏维持阴道及其支持组织正常解剖学位置[4]。分娩时会阴后-侧切开术和（或）正中切开术直接切断球海绵体肌、尿道阴道括约肌、耻骨阴道肌、耻尾肌和阴道平滑肌，加之产钳助产和（或）胎头真空吸引助产，经常并发阴道平滑肌层、肛提肌、球海绵体肌损伤，直接破坏阴道及支持组织正常解剖结构[4]。子宫全切术切除固定子宫的各组韧带和阴道周围的结缔组织，损伤盆底筋膜第一水平的主骶韧带复合体以及第二水平盆腔筋膜腱弓、阴道膀胱筋膜、阴道直肠筋膜，削弱了盆底支持组织。医源性损伤阴道及其盆底支持组织，可促使VLS的发生、发展[4]。临床上剖宫产者VLS发病率低于阴道分娩者，会阴完整者低于会阴裂伤/侧切或直切者，无阴道助产者低于阴道助产者，子宫次全切除者低于子宫全切者，提示医源性损伤在VLS发生、发展中起重要作用[4]。

6 VLS的遗传学研究

遗传是VLS发病的一个重要独立因素。流行病学调查发现，部分年轻未生育的女性发生VLS，而大多数年轻的多产妇却未发生VLS。VLS患者家庭亲属成员患病率明显增加：VLS患者同卵双胞胎发生VLS的比例明显高于异卵双胞胎，VLS患者姐妹发生VLS的比例明显高于正常人群，VLS患者一级亲属发生VLS的比例明显高于三级亲属[19]。全外显子基因测序发现赖氨酸缺陷型蛋白激酶1（WNK1）基因突变导致宫底韧带成纤维细胞排列紊乱、合成外基质成分减少；全基因组基因关联分析发现锌指结构域（ZFAT）、炭疽毒素受体 2（ANTXR2）和 PiggyBac转座基因衍生物5（PGBD5）突变导致盆底肌肉和结缔组织强度减弱；连锁分析发现层粘连蛋白γ1（LAMC1）、转导增强子片段 1（TLE1）、过氧化氢酶（CAT）、烟酸核酸核糖转移酶结构域1（NAPRT1）和基质金属蛋白酶抑制剂2（TIMP2）参与盆底肌纤维和结缔组织生成及细胞外基质的重塑；候选基因关联研究表明类赖氨酸氧化酶1（LOXL1）、衰老关键蛋白 5（FBLN5）、同位序列框 A11（HOXA11）参与细胞外基质的代谢[20]。研究表明，VLS的发生、发展除了与环境因素的外因有关联之外，生物体的内部因素即遗传因素也有着至关重要的作用。

7 VLS的中医学研究

现代中医学研究认为VLS的形成是脾、肝、肾多脏腑功能失调的结果，其中脾贯穿VLS的始终[21]。脾居中焦，是气血生化之源，若脾的运化功能正常，气血充盈，则筋脉得以濡养；若脾的运化功能失常，气血精微化生无源，气血不足，则肌肉失于濡养而萎缩、肌力下降，胞络松弛无力不能维系；脾主升清，能维持人体内脏位置的相对稳定[22]。VLS初期即出现气虚，气虚贯穿VLS的始终，是VLS的基本病理因素，随着病程进展出现气陷、血虚、阳虚、阴虚、血瘀。林萍[21]和王璐璐等[22]针对VLS发生、发展的脾虚气陷等中医学特征，在生物反馈电刺激的同时，分别采用益气固脱方加味和举元煎颗粒剂对VLS展开治疗，在临床上取得满意的效果，提示中医在阐述VLS发病机制和治疗方面具有一定的科学性和实用性。

8 展望

VLS的病因学极为复杂，涉及妊娠分娩、长期腹压增高的疾病、医源性损伤、自然老化、解剖结构异常、遗传、中医学多脏腑功能失调等原因造成阴道和维持阴道于正常解剖位置的支持组织（肌肉、筋膜、韧带）四维立体解剖学位置失衡，进而引起生理功能退化、神经支配功能失调、血供异常、自我调节功能紊乱，最终导致VLS的发生、发展。综述VLS病因学进展，有助于揭示其临床特点，更好地指导临床诊疗实践。