立足基线, 改进质量——记黑龙江省麻醉质控工作的开展

魏雨婷, 马璨, 曾宪章, 丁文刚, 李文志

(哈尔滨医科大学附属第二医院麻醉科, 黑龙江 哈尔滨 150001)

国际标准化组织(ISO)颁布的《质量管理体系——业绩改进指南》(ISO 9004)指出, 质量管理不仅要着眼于产品和服务的质量, 也需关注实现质量目标的方法和路径。 这一质量管理理念不仅适用于产品, 也同样适用于医疗行为。 然而医疗行为不同于产品, 它是一个动态的、 多方参与的过程。 因此, 医疗行为质量控制工作的开展必须确保建立一个知识共享、 具有协调和组织能力的系统, 同时要营建一个鼓励并追求质量改进的意识和文化体系。 因地域辽阔, 医院数量较多, 分布较分散, 众多医院麻醉科的信息化建设基础较薄弱, 黑龙江省麻醉质控工作的开展难度较大。 黑龙江省麻醉质控中心从本省实际情况出发, 通过开展实地调查、 基线调研、 推动信息化建设、 加强质控专项培训等多种方法, 推进全省麻醉质控工作的开展及临床麻醉现状的改进。

1 黑龙江省麻醉质控中心概况

黑龙江省麻醉科医疗质量控制中心(以下简称省质控中心)成立于2012年, 质控中心挂靠在哈尔滨医科大学附属第二医院, 质控中心主任为黑龙江省医学会麻醉学分会主任委员、 哈尔滨医科大学附属第二医院副院长、 麻醉科主任李文志教授, 质控中心特聘请麻醉学专家金昌道教授、 左会明教授和李俊教授作为顾问。 由来自全省各地区医院的22名麻醉学专家组建了麻醉质控专家组, 共同参与麻醉质控相关政策的制定、 相关文件的解读以及指示精神的传达, 在黑龙江省麻醉质控工作的开展中发挥了极其重要的作用。 为了更顺畅地开展工作, 除18家省直属单位外, 省质控中心将所有医院划分为14个地区建立麻醉质控分中心。 目前14个地区均已建立麻醉质控分中心, 各地区质控分中心分布情况见图1。

图1 黑龙江省麻醉质控中心下属14个地区麻醉质控分中心分布情况

自各质控分中心建立以来, 坚持以国家卫健委颁布的《麻醉专业医疗质量控制指标(2015年版)》为准绳, 并按照《关于印发加强和完善麻醉医疗服务意见的通知》(国卫医发[2018]21号)文件的指示和精神, 加入了适合我省的临床麻醉质控指标, 建立了“省级质控中心-地区质控分中心-各医院质控单元”的三级质控工作网络, 推行“责任到人”制度, 充分发挥地区质控分中心的作用, 在各质控分中心负责人的督促下, 保证各医院按月及时上报数据。

2 黑龙江省麻醉质控中心所开展的工作

2.1 实地调查

为了贯彻落实《关于印发加强和完善麻醉医疗服务意见的通知》(国卫医发[2018]21号)和《关于印发加强和完善麻醉医疗服务实施方案的通知》(黑卫医发[2018]152号)的相关要求, 省质控中心办公室工作人员自2019年3月中旬开始深入各基层医院实地考察、 调研, 了解各地区不同级别医院麻醉科的医疗服务现状, 并分别在齐齐哈尔地区、 牡丹江地区、 伊春地区等多个质控分中心召开座谈会和麻醉质控工作会议, 传达21号文件的精神, 讨论如何提升各个地区的麻醉医疗服务能力, 如何保障麻醉医疗质量和安全管理, 以提高省内各级医院对麻醉质控工作的重视。 在调查过程中, 发现许多基层医院存在诸多亟需解决的问题, 不同级别的医院麻醉科面临的困难和挑战也有所不同。

2.2 基线调研

基于实地调查过程中各基层医院反映出的实际问题, 为了全面了解全省各医院麻醉科的医疗服务现状, 省质控中心自2019年5月底至2019年7月底历时2个月, 完成了省内14个麻醉质控分中心及10家省直属单位共计240家医院从2018年1月1日至2018年12月31日麻醉科现状的基线调研, 并对调研结果进行了统计分析, 各类综合医院样本分布情况见图2。

图2 各类综合医院样本分布情况

此次基线调研问卷经过反复讨论, 最终确定的调研内容包括麻醉科的人员和设置, 手术间及麻醉恢复室(PACU)的设备, 以及麻醉质控临床指标, 还包括全身麻醉诱导前安全核查情况和患者麻醉体验上报情况等。 调研项目细致全面, 力争全方位了解全省各地区不同级别医院麻醉科的工作现状。 麻醉科的人员和配置部分包括了全省固定在岗麻醉医师人数及麻醉科护士人数、 各医院年手术例数与麻醉医师数比例、 手术医师数与麻醉医师数比例、 麻醉医师和麻醉科护士的学历、 职称、 年龄分布、 手术间与麻醉医师数比例、 麻醉后监测治疗室的床位数、 麻醉科拥有工程技术人员的情况等10余项具体项目。 手术间及PACU设备, 即硬件设施调查项目包括多功能麻醉机、 多功能监护仪、 呼气末二氧化碳监护仪、 氧气源等基础设备以及视频喉镜、 纤维支气管镜、 血气分析仪、 麻醉深度监测仪、 肌松监测仪、 超声仪等非基础设备。 麻醉质控临床指标依照的是国家卫健委颁布的《麻醉专业医疗质量控制指标(2015年版)》中列出的17项指标。 2018年各类综合医院麻醉科人均年麻醉例次数, 手术科室/麻醉科固定在岗本院医师人数比, 不同职称麻醉医师分布及各类综合医院麻醉科护士人员分布见图3-6。 各类医院手术间基本设备与手术间比例见图7。

图3 2018年各类综合医院麻醉科人均年麻醉例次数

图4 2018年各类综合医院手术科室/麻醉科固定在岗本院医师人数比

图5 2018年各类综合医院不同职称麻醉医师分布

图6 2018年各类综合医院麻醉科护士人员分布

图7 2018年各类综合医院手术间基础设备与手术间数量比例

从调查结果来看, 黑龙江省各级医院麻醉科普遍存在的问题包括人员和设备严重不足, 尤其麻醉科护士缺口很大, 在调查的73家三级甲等医院中尚有26%的医院没有麻醉科护士。 按照国家要求, 三级综合医院麻醉科医师与手术科室医师应逐步达到1∶3, 二级及以下综合医院根据诊疗情况合理确定比例, 但不应低于1∶5。 而黑龙江省的三级甲等医院麻醉科医师与手术科室医师比例为1∶6.17, 三级乙等医院该比例为1∶5.08, 二级及以下医院该比例为1∶4.50。 与国家要求相比, 二级及以下医院人员配比已达国家最低标准, 三级医院的人员配比明显低于国家标准, 人员严重不足。 二级及一级医院的基础设备数量与手术间数量比例均在全省平均值以下。 人员严重不足导致麻醉科医护人员长期疲劳, 设备短缺更增加了麻醉科医护人员的工作风险和工作量, 不利于患者的麻醉管理, 上述各级医院的麻醉科现状给麻醉安全带来了巨大隐患。

2.3 推动麻醉质控信息化建设

信息化建设是开展质控工作的基础。 在云平台建立以前, 我省的质控数据主要是以微信调查问卷的形式上报, 这种填报形式不便于数据统计, 数据收集、 审核, 且整理过程耗费大量人力和时间, 而且容易出现纰漏。 2019年6月起, 省质控中心开始建设麻醉质量控制与服务云平台, 通过积极地规划和设计, 8月中旬黑龙江省麻醉质量控制与服务云平台开始试运行。

2019年9月9日, 黑龙江省医疗质量控制中心管理办公室下发文件《关于建设使用黑龙江省麻醉医疗质量控制与服务云平台的通知》, 通知指出, 省质控中心哈尔滨医科大学附属第二医院负责“黑龙江省麻醉质量控制与服务云平台”的建设、 管理和维护工作, 依托云平台开展麻醉质控数据收集工作, 要求全省设立麻醉科的所有医疗机构按月份上报质控数据。 该平台于2019年9月9日正式投入使用, 省质控中心的云平台界面见图8。 截至2019年10月11日, 全省已有231家医院在云平台完成注册, 并开始完善2019年科室建设报告及2019年的麻醉质控数据上报工作。 至此, 覆盖全省的麻醉质控信息化建设工作开始步入正轨。

图8 黑龙江省麻醉质量控制与服务云平台界面

但目前省内大部分医院麻醉科尚不具备麻醉信息系统, 因此, 无法实现质控数据的自动上传, 仍然需要手动录入数据, 大部分麻醉质控专员的工作量并未减少, 麻醉信息化建设依然任重道远。

2.4 麻醉质控专项培训

麻醉质控理念和知识的培训也是麻醉质量控制工作中的一个重要环节。 我省的麻醉质控培训通过线下和线上2条途径进行。 截至2019年10月11日, 黑龙江省共开展了4次线下的麻醉质控专员培训, 培训内容包括17项临床麻醉质控指标的解读, 质控数据搜集、 整理和上报的经验分享、 麻醉质量控制与服务云平台的应用及问题解答、 不良事件无责上报制度的推行等。 线上培训主要是通过微信群进行实时互动培训。 通过线上与线下培训相结合, 使得培训更具有针对性, 实用性更强, 更能解决实际问题, 同时节约人力、 物力和时间, 培训效果显著。

今后省质控中心将举办更多麻醉质控知识更新与交流培训班, 力争实行逐级培训, 同时完善黑龙江省麻醉质控微信公众号的建立, 借助网络平台加大培训和宣传力度, 由麻醉质控专员的培训扩展到各医院麻醉医师的培训, 扩大培训的受众范围, 提高全省麻醉医师的质控意识。

3 构建改进麻醉服务质量、 提升麻醉医疗安全的体系

基线调查的目的在于全面掌握全省各类综合医院麻醉科的医疗服务现状, 包括硬件设施和软件实力, 了解各级医院间的水平差距, 从统计学的角度, 发现问题, 分析问题, 找到解决问题的关键点, 制定解决方案, 遵循计划(Plan)-执行(Do)-检查(Check)-处理(Action)的PDCA循环来开展麻醉质量管理工作。

根据基线调查的统计结果, 麻醉医护人员不足和麻醉设备短缺是黑龙江省各类医院面临的一项较大挑战, 然而扩充麻醉医护人员队伍和采购设备是一项长期的艰巨工程, 既费时又耗财, 短期内难以取得立竿见影的效果。 为了在现有条件的基础上, 降低麻醉的安全隐患, 加强麻醉技能操作和临床麻醉流程的培训, 提高操作的规范化和流程的标准化成为黑龙江省麻醉质控中心提高麻醉医疗安全的重要途径和方法。 为此, 省质控中心组织省内麻醉学专家编写哈尔滨医科大学附属第二医院《麻醉科住院医师规范化培训手册》, 通过举办全省麻醉学专业住院医师暨麻醉学专业学位研究生临床技能大赛, 将规范化的操作和团队意识带回到临床实际工作中, 促进麻醉服务质量的改进。

开展麻醉模拟教学, 让学员们接受高仿真的模拟训练, 锻炼学员们的心理承受能力、 反应能力, 暴露学员存在的问题, 纠正问题, 把错误留在模拟平台, 将规范带回临床实践, 有助于排除麻醉医疗隐患, 提升麻醉医疗安全。 开展美国心脏协会(AHA)心血管急救培训, 提升和规范麻醉科医护人员急诊急救的综合能力。 此外, 坚持举办多次超声引导下区域麻醉培训班、 基层麻醉科主任培训班以及暑期学校, 通过多种学习形式, 更新全省麻醉医生的麻醉管理理念, 推广可视化技术, 减少麻醉相关并发症, 提高围麻醉期医疗安全。

确保手术患者的生命安全、 提高临床麻醉质量是麻醉科的首要任务。 黑龙江省麻醉质控中心开展的工作符合中华医学会麻醉学分会麻醉质量管理学组针对提高临床麻醉质量提出的工作设想, 省质控中心完成了全省各级医院麻醉科现状调查, 建立和推广了不良事件无责上报制度, 建立了麻醉模拟培训中心, 建设了全省的麻醉质控信息系统平台, 加大了住院医师规范化培训力度。 黑龙江省麻醉质控中心今后会将基线调研中发现的问题作为改进麻醉服务质量的重要切入点, 遵照 PDCA循环, 扩充全省的麻醉人员队伍, 争取加大麻醉基础设备的财力投入, 推进全省各级医院麻醉信息系统建设, 讨论并制定适合我省的具体质控管理标准和质控指标实施标准, 让黑龙江省的麻醉质控工作有标准可依、 有目标可期。