长期支链氨基酸肠内营养支持对肝硬化患者营养状况和预后影响的Meta分析

贾娟娟 ，张文青，方燕芬

(1.山西医科大学公共卫生学院，太原 030001； 2.山西医科大学第二医院营养科，太原 030001)

肝脏是人体各种物质代谢中心，肝硬化患者合并不同程度的肝功能不全，可发生各种代谢和营养紊乱，多因消化吸收障碍、蛋白质合成功能下降等出现蛋白质-能量营养不良。蛋白质-能量营养不良的患病率随肝功能的下降而增加[1]，降低肝硬化患者的生活质量，影响其预后[2]。肝硬化患者血清支链氨基酸(branched-chain amino acids,BCAA)水平降低，而苯丙氨酸、酪氨酸等芳香族氨基酸(aromatic amino acids,AAA)水平升高，导致较低的BCAA/AAA 比值(Fischer比)[3]。此外，还有血清白蛋白水平降低和骨骼肌体积减小[4]。BCAA包括亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸，从被用于治疗肝功能不全及其相关的蛋白质-能量营养不良以来一直受到争议。有研究表明，BCAA的营养干预可以改善肝硬化患者营养状况，预防与本病有关的严重并发症[5-6]。然而有研究质疑BCAA营养治疗对肝硬化的有效性，在临床活动中缺乏有力的依据供临床决策参考[7-8]。现已发表的Meta分析更多地关注BCAA对肝性脑病的疗效，鲜有关于BCAA对肝硬化患者营养状况和预后影响的Meta分析。本研究通过随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)研究的Meta分析，初步综合评价长期BCAA肠内营养支持对肝硬化患者营养状况和预后的影响。

1 资料与方法

1.1纳入与排除标准

1.1.1纳入标准 ①研究类型：RCT研究；②研究对象：临床确诊的早期肝硬化患者，或晚期肝硬化不合并严重并发症者，如难治性腹水、重度周围水肿、重度黄疸、显性肝性脑病、食管或胃静脉曲张破裂。③干预措施：试验组采用BCAA肠内营养补充剂，对照组可采用安慰剂、等量其他营养补充剂或仅膳食摄入。干预期≥2个月。④结局指标：营养指标，包括血清白蛋白水平，血浆氨基酸谱[包括Fischer比和BCAA/酪氨酸比值(BCAA to tyrosine ratio,BTR)，BTR作为简化的Fischer比被提出[9]]，上臂肌围；预后指标，如无事件生存率。其中“事件”定义为肝衰竭进展(腹水、周围水肿、黄疸、肝性脑病等从无到有或程度加重)；食管或胃静脉曲张破裂；肝癌的诊断；因任何原因死亡。

1.1.2排除标准 ①干预方式采用静脉注射或静脉滴注的研究；②重复发表文献；③无法提取完整数据的文献。

1.2检索策略 电子检索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、中国知网、万方数据库、维普数据库，结合手工检索，搜集2000年1月至2018年7月关于BCAA治疗肝硬化的RCT研究。中文检索词包括支链氨基酸、肝硬化等，英文检索词包括“cirrhosis”,“liver cirrhosis”“hepatic cirrhosis”“amino acids, branched-chain”。

1.3文献筛选、数据提取和纳入研究的偏倚风险评估 制订包含基本信息、方法学信息和结局信息相关条目的数据提取表。依据制订的纳入与排除标准、数据提取表和改良Jadad量表[10]，由两位评价者独立进行文献筛选、数据提取和纳入文献的偏倚风险评估，分歧通过双方讨论和(或)第三方裁决等方式解决。改良Jadad评分赋值说明：随机序列产生恰当为2分，不清楚为1分，不恰当为0分；分配隐藏恰当为2分，不清楚为1分，不恰当为0分；盲法实施恰当为2分，不清楚为1分，不恰当为0分；退出和失访描述为1分，未描述为0分。总分为7分，1～3分为质量较低，产生偏倚风险较大；4～7分为质量较高，产生偏倚风险较小[10]。

计量资料提取或转化为基线改变值均值及标准差。生存资料的数据提取依据Tierney等[11]的研究报道，其中Kaplan-Meier曲线的数据采用连续取点法[12]并借助Engauge Digitizer 10.11软件(软件下载地址：http://digitizer.sourceforge.net/)提取。应用Tierney等[11]提供的电子表格程序将生存数据转化为特定格式。

1.4统计学方法 应用Stata 14.0统计软件进行数据分析。计量资料和生存资料分别以均数差(weighted mean difference，WMD)或标准化均数差(standardized mean difference，SMD)和风险比(hazard ratio，HR)作为效应量。通过χ2检验(检验水准α=0.05)与异质性指标I2(判断标准I2=50%)判断研究间的异质性，异质性检验结果阴性(α≥0.05,I2≤50%)选用固定效应模型合并效应量，反之选用随机效应模型(效应模型检验水准α=0.05)。进行亚组分析或敏感性分析讨论异质性来源。敏感性分析采用剔除法。发表偏倚采用Egger法，P<0.05表明有潜在发表偏倚，进行剪补法以判断潜在发表偏倚对结果真实性产生的影响。

2 结 果

2.1文献检索结果 最终纳入13项RCT研究，共1 936例患者，其中BCAA组1 006例，对照组930例。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2纳入研究基本特征与偏倚风险评估 纳入研究的基本特征见表1。纳入研究偏倚风险评估结果见表2，评估结果10项为高质量研究，3项为低质量研究。

2.3Meta分析结果

2.3.1营养参数

2.3.1.1血清白蛋白 纳入11项RCT研究[5-6,8,13,15-21]，各项研究间存在异质性(I2=60.2%，P=0.005)，采用随机效应模型合并效应量，Meta分析结果显示，BCAA组血清白蛋白水平高于对照组(WMD=1.49 g/L，

95%CI0.98 g/L～2.00 g/L，P<0.001),见图2。敏感性分析显示异质性主要来源于1篇文献[13]，排除该项研究后异质性显著下降，固定效应模型Meta分析结果显示(WMD=1.08 g/L，95%CI0.79 g/L～1.37 g/L，P<0.001)。Egger检验结果显示差异无统计学意义(P=0.07)，不存在潜在的发表偏倚(P=0.070),见图3。

2.3.1.2血浆氨基酸谱 纳入6项RCT研究[5,8,16-17,19,21]，各项研究间存在异质性(I2=76.3%，P=0.001)，采用随机效应模型合并效应量，Meta分析结果显示，与对照组相比，BCAA组患者血浆氨基酸谱显著改善(SMD=0.55,95%CI0.15～0.94，P=0.007)，见图4。敏感性分析显示结果稳定。Egger检验差异无统计学意义(P=0.263)，无发表偏倚。

2.3.1.3上臂肌围 纳入4项RCT研究[7,13-15]，各研究间异质性小(I2=0.0%，P=0.662)，采用固定效应模型合并效应量，Meta分析结果显示，BCAA组上臂肌围较对照组增加(WMD=0.56 cm，95%CI0.20 cm～0.93 cm，P=0.003)，见图5。剔除法敏感性分析显示结果不稳定。Egger检验差异无统计学意义(P=0.914)，无发表偏倚。

2.3.2无事件生存率 纳入5项RCT研究[6-8,16,20]，各研究异质性小(I2=0.0%，P=0.804)，采用固定效应模型合并效应量，Meta分析结果显示，BCAA组事件发生风险明显低于对照组(HR=0.65，95%CI0.52～0.83，P<0.001)，见图6。敏感性分析显示结果稳定。Egger检验差异无统计学意义(P=0.309)，无发表偏倚。

表1 各纳入研究的基本特征

T：BCAA组；C：对照组；BCAA：支链氨基酸；*文献中平均年龄

表2 纳入研究偏倚风险评估-改良Jadad量表

3 讨 论

血清白蛋白水平是反映机体蛋白质营养状况的重要指标之一。研究报道BCAA能激活哺乳动物雷帕霉素信号靶点，增加真核启动因子4E-结合蛋白-1和核糖体蛋白S6激酶的产生，从而上调白蛋白的合成[22]。本研究Meta分析结果显示，肝硬化患者进行长期BCAA肠内营养支持能有效改善血清白蛋白水平。Habu等[18]及Nishiguchi和Habu[23]的研究提示失代偿期以及BTR<4的代偿期肝硬化患者口服补充BCAA可能有助于维持血清白蛋白水平，而对BTR≥4的代偿期患者无显著效果[18,23]。

血浆氨基酸谱有助于评估肝硬化患者的预后[24]。Olde Damink等[25]研究发现，消化道出血后的BCAA拮抗可能与肝性脑病发生有关。一项前瞻性研究将肝硬化患者按Fischer比分为3组，随访发现Fischer比越低，累积生存率越低[26]。此外，BTR可用于预测1年后血清白蛋白水平[9]，也对预测肝硬化患者的预后有帮助[27]。这些数据表明，氨基酸失衡、Fischer比或BTR降低均是肝病进展的标志，纠正这一比值可能对晚期肝病具有治疗潜力。本研究Meta分析结果说明，长期营养补充BCAA能升高肝硬化患者血液BCAA水平或降低AAA水平，改善患者血浆氨基酸分布失衡的状况。

BCAA：支链氨基酸

图3 血清白蛋白指标敏感性分析(3A)与发表偏倚检验(3B)

BCAA：支链氨基酸

BCAA：支链氨基酸

BCAA：支链氨基酸

能量不足可导致肌肉质量降低，肌肉减少症与肝硬化患者预后不良有关[28]。本研究Meta分析结果显示，长期肠内营养补充BCAA对上臂肌围有改善作用。近年来研究表明，轻度运动可能通过上调骨骼肌中的氨基酸转运蛋白增强BCAA的作用[29]。

本研究中无事件生存患者指未发生病情恶化相关事件(包括肝衰竭进展、食管或胃静脉曲张破裂、肝癌)和死亡，并依从分配干预措施至研究结局的患者。本研究Meta分析证明长期BCAA肠内营养支持可以预防或延缓肝硬化患者发生不良结局事件，提高累积无事件生存率，改善预后。在一项历史对照临床研究中发现补充BCAA可以延长肝硬化患者的生存期[30]。另一项长达2年的研究多因素分析表明补充BCAA是预防肝癌发生和死亡的独立影响因素[31]。近年来大量基础研究逐渐阐明BCAA的作用机制。动物实验发现，BCAA可以抑制肝细胞凋亡[32]，促进其再生[33]，维持肝功能。口服补充BCAA还有助于恢复天然免疫反应，降低失代偿期肝硬化患者感染风险[34]。此外，BCAA饮食可下调血管内皮生长因子的表达，直接抑制肝癌细胞的生长[35]。

总之，长期BCAA肠内营养支持可有效改善肝硬化患者的营养状况，特别是血清学营养指标,升高血清白蛋白水平，调整血浆氨基酸谱，并提高患者无事件生存率，改善预后。受纳入研究数量和质量限制，上述结论尚待更多高质量的研究予以验证。