慢性阻塞性肺疾病患者使用吸入制剂的依从性分析与评价Δ

王 玉，苏 丹，林 莹

(常州市第二人民医院药剂科，江苏 常州 213000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)为常见的慢性疾病，是一种以持续的呼吸道症状与气流受限为主要特征的疾病，目前尚无完全根治的有效方法，患者需要通过长期的预防和治疗措施才能有效控制病情[1]。该病呼吸系统症状的典型表现为呼吸困难加重、咳嗽加剧、痰量增多和(或)痰液呈脓性，超出日常变异，导致需要改变原有治疗方案[2]。诊断COPD的“金标准”为肺功能测定，吸入支气管扩张剂后的第1秒用力呼气容积(FEV1)/用力肺活量(FVC)<70%，说明患者存在持续的气流受限，结合临床症状排除其他疾病后可确诊为COPD[3]。目前，世界卫生组织和欧美地区推荐的COPD首选疗法为吸入治疗，原因是吸入制剂起效较快、安全性好、使用快捷和携带方便，适合需要长期控制治疗的患者[4]。前期研究结果发现，患者是否具有良好依从性、是否能够准确掌握干粉吸入制剂的使用，均可影响治疗效果。因此，本研究通过对常州市第二人民医院(以下简称“我院”)COPD患者使用吸入制剂的操作和依从性进行调查分析，了解患者使用吸入制剂依从性的影响因素，为进行更完善的用药教育及更专业的药学服务提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2018年1—5月我院呼吸科接受吸入制剂治疗的COPD患者进行调查研究。纳入标准：第一诊断为COPD，符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)》的诊断标准[3]；使用1种或2种干粉吸入制剂；具有语言沟通能力，无认知障碍；无精神疾病及心理疾病；配合吸入制剂治疗；患者及家属愿意参与本次调查研究。排除标准：患有未获控制的其他系统合并症者；有认知功能障碍，不能正确交流表达者；无法配合吸入治疗者。纳入调查的干粉吸入制剂包含以下3种：噻托溴铵粉雾剂(商品名：天晴速乐；规格：18 μg，以噻托铵计)、布地奈德福莫特罗粉吸入剂(商品名：信必可都保；规格：每支120吸，每吸含布地奈德160 μg和富马酸福莫特罗4.5 μg)、沙美特罗替卡松粉吸入剂(商品名：舒利迭；规格：50 μg/250 μg/泡、50 μg/500 μg/泡)。

1.2 方法

通过对患者进行药学问诊、用药教育以及查阅患者病程记录，构建COPD患者吸入制剂使用记录表。采用自行设计的COPD患者吸入制剂使用依从性调查问卷进行调查，并进行电话随访。所调查的内容涉及一般资料调查和出院3个月后的依从性调查，并对患者进行依从性评分。

1.2.1 一般资料调查：通过在院期间对患者的药学问诊和病案检索收集相关信息。(1)人口学资料，包括患者住院号、姓名、性别、年龄、职业、家庭住址及联系电话。(2)疾病信息，包括第一诊断、病程、肺功能分级、合并症[糖尿病、高血压、胃食管反流及肿瘤(特别是肺癌)等]以及是否合并感染。(3)用药信息，包括使用的吸入制剂类型、品种数及联合用药情况。(4)药物经济方面信息，包括吸入制剂使用金额、抗菌药物费用、自付金额、住院总金额及医疗费用支付方式。(5)患者使用吸入制剂情况，包括是否首次采用吸入用药、是否经过药师指导、此次入院药师指导次数、既往使用吸入剂时间及类型和操作过程中的主要问题等。(6)对患者使用吸入制剂前的COPD症状进行症候积分评估，参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》中的分级量化表，症候包括咳嗽、咳痰量、喘息、自汗、易感冒和气短，各项症候按严重程度分为0～3分，计算总分。(7)其他信息，包括有无焦虑/抑郁或认知功能障碍、家属是否陪同、吸烟史、患者预期效果及患者担心的问题。

1.2.2 依从性随访调查：患者出院后，采用电话随访的形式，向患者或家属了解使用吸入制剂的依从性情况，并填写调查表相关内容。包括患者是否对自身疾病有所了解；是否知道吸入制剂正确使用对自身疾病的重要性；是否排斥使用吸入制剂；患者出院后COPD急性加重次数；出院后能否坚持吸入制剂治疗；出院后能否按时使用吸入制剂；是否随意暂停使用吸入制剂；长期使用药物品种及时间；对患者出院后现阶段的COPD症状进行症候积分评估，计算总分，与使用吸入制剂前的分数进行比较。

1.2.3 依从性评分：参照Morisky量表[5]对患者使用吸入制剂的依从性进行评分。该量表包括4项条目，每项条目评价分为根本不能做到、偶尔能做到、基本能做到和完全能做到4个等级，分别对应1、2、3和4分；总分为16～12分表示依从性好，<12分表示依从性差。

1.3 统计学方法

采用Excel软件录入、整理相关信息，采用IBM SPSS 20.0统计学软件处理数据，检验水准为α=0.05。利用卡方检验对所调查项目进行单因素分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料

最终纳入30例使用吸入制剂的COPD患者，其中，男性24例，女性6例；年龄60～88岁，平均(73.8±7.4)岁，基本集中于老年患者；单独使用噻托溴铵粉雾剂者12例，使用布地奈德福莫特罗粉吸入剂者12例(包括联合应用噻托溴铵粉雾剂者6例)，使用沙美特罗替卡松粉吸入剂者6例(包括联合应用噻托溴铵粉雾剂者4例)；肺功能分级：Ⅰ级1例，Ⅱ级6例，Ⅲ级8例，Ⅳ级3例，未进行肺功能检查者12例。

2.2 影响COPD患者使用吸入制剂依从性的单因素分析

单因素分析结果表明，病程长短、患者是否对自身疾病有所了解、是否知晓吸入制剂正确使用对自身疾病的重要性以及使用吸入制剂前后症候积分差等4项单因素在使用吸入制剂依从性好与依从性差的患者间的差异均有统计学意义(P<0.05)；其余各统计量在依从性好与依从性差的患者间的差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.3 COPD患者使用吸入制剂依从性欠佳的原因

30例使用吸入制剂的COPD患者中，依从性好的患者19例(占63.9%)，依从性差的患者11例(占36.7%)。COPD患者使用吸入制剂依从性欠佳的原因见表2。

3 讨论

依从性指患者按照医嘱执行的程度。用药依从性指患者依照医嘱进行服药的程度，具体包括是否能按医师所嘱咐的时间、次数和剂量持续用药，不随意暂停药物的使用[6]。COPD属于慢性气道疾病，需要长期使用药物控制咳嗽、胸闷及气喘等症状。依从性对于需要长期用药的慢性病患者至关重要。因此，分析COPD患者使用吸入制剂依从性的影响因素、探讨患者依从性欠佳的原因是很有意义的。

3.1 影响患者使用吸入制剂依从性的相关因素及改善方法

由表1可见，病程长短与患者使用吸入制剂的依从性具有相关性(P<0.05)，其中，病程<5年的患者中依从性好者占77.3%，依从性差者占22.7%；而病程≥5年的患者中，依从性好者仅占25.0%，依从性差者占75.0%；说明病程<5年患者的依从性明显优于病程≥5年的患者。有研究结果表明，病程过长是影响COPD患者治疗依从性的危险因素[7]，与本调查结果相符。该项原因可能为随着病程的延长，患者对于使用吸入制剂改善病情的期望逐渐降低，不断失去耐心和信心，致使患者停药或不按医嘱剂量、时间用药。由此可见，病程长短是影响患者使用吸入制剂依从性的一项因素。对于上述患者，仅靠住院时的用药教育已不能引起其对于长期坚持用药的重视，需要对其长期随访并不断进行用药教育。

由表1可见，纳入的30例患者中，11例(占36.7%)对COPD疾病不了解；11例依从性差的患者中，缺乏COPD认识者共8例(占72.7%)；纳入的30例患者中，14例患者(占46.7%)不了解吸入制剂正确使用对疾病的重要性，其中11例为依从性差者。由此说明，患者对自身疾病是否了解、是否知晓吸入制剂正确使用对控制改善病情的重要性这2项均与患者使用吸入制剂的依从性具有相关性，是依从性的重要影响因素(P<0.05)。COPD患者多为中老年患者，年龄偏高，对疾病相关知识的获取途径少，理解能力也随年龄增长逐渐降低，因此，对患者开展有关COPD的防治知识宣教很有必要。虽然在住院期间医务人员会向患者讲解有关COPD的知识，但讲解内容并不全面，需要更加系统、正式地进行宣教。例如，在就诊医院、社区及药店等地定期开展COPD知识和吸入制剂治疗的教育讲座及宣传，发放疾病相关宣传单或建立咨询热线等，有助于患者更加全面、系统地了解自身疾病及坚持使用吸入制剂的重要性。有研究结果表明，健康教育讲座对患者的依从性有显著影响，有助于患者树立好的健康观念，有利于患者认识到COPD稳定期的用药控制对疾病症状缓解和预防急性发作的重要作用，由此可提高患者的用药依从性[8]。

表1 影响COPD患者使用吸入制剂依从性的单因素分析(n=30)Tab 1 Univariate analysis of influencing compliance of patients with COPD using inhaled preparations(n=30)

表2 COPD患者使用吸入制剂依从性欠佳的原因(n=11)Tab 2 Reasons of poor compliance with inhaled preparations in COPD patients(n=11)

对患者使用吸入制剂前和出院后的COPD症候积分进行比较，结果显示，依从性差的患者中，积分差≤3分者占72.7%，>3分者占27.3%，可见症状改善情况越差，相应的依从性也越差，说明患者的症状改善情况对使用吸入制剂的依从性有影响(P<0.05)。依从性与患者病情相辅相成，依从性的提高将伴随病情的缓解和生活质量的提高。

3.2 COPD患者依从性欠佳的原因分析及改善方法

由表2可见，11例使用吸入制剂依从性差的患者均不了解吸入制剂对改善疾病的重要性，占比高达100%。在单因素分析中，该项目也是依从性的重要影响因素。由此可见，患者本身缺乏对COPD和吸入制剂的认知，对使用吸入制剂依从性的影响甚大。

11例依从性差的患者中，对于吸入药物装置的操作错误和方法不当的有9例(占81.8%)。多数COPD患者会使用吸入制剂，但吸入制剂的使用还存在各方面的错误，未完全掌握也是导致患者依从性欠佳的原因。有研究结果发现，约2/3的患者在使用吸入制剂的操作过程中发生过至少1次错误，COPD患者出院后能够坚持使用干粉吸入制剂的仅占23%[9]。吸入制剂使用中的主要问题包括吸入前未吐气、吸力不够导致药粉易沉积于咽喉部、未屏气、吸入速度过快未缓慢深吸以及上药操作错误等。每种吸入装置都具有不同的特点，由此导致错误的发生频率和类型不同[10]。对患者进行多次、反复的用药教育、吸入装置操作的正确指导，不仅能够提高患者用药依从性及准确性，有效延缓肺功能恶化，并能够减少COPD急性加重的次数[11]。

对患者进行药学服务的过程中，可以采取回馈教学的方法进行指导[12]。有研究结果表明，运用回馈教学后，患者依从性明显提高，更有利于老年及文化程度不高的患者对指导内容的理解，不仅使患者掌握了吸入制剂的正确操作，还有助于医护人员与患者的沟通、交流，尤其是对家属也进行回馈教学指导，更有利于患者出院后长期用药依从性的提高[13]。

由表2可见，依从性差的患者中，18.2%的患者认为吸入制剂不起效、治疗效果缓慢。对于该类患者，需要纠正其对吸入制剂的错误观念，反复进行相关知识宣教，让患者认识到稳定期使用吸入制剂控制病情的重要性，告诉患者要有耐心，对慢性疾病的控制和治疗需要长期的坚持才能逐渐看到治疗效果，改善生活质量[14]。

新加坡一项研究结果显示，COPD患者的总医疗费用中，药物治疗费用占42%[15]。本调查中，依从性差的患者中，9.1%的患者认为吸入制剂价格昂贵。由此可见，经济也是患者依从性的影响因素。坚持长期使用吸入制剂会对患者家庭造成经济负担，患者可能为了降低医疗费用而减少用药次数或者停止用药，这需要药师评估患者的经济情况后选择合适的吸入制剂品种，在达到好的治疗效果的同时降低经济成本[16]。

综上所述，病程长短、是否了解COPD及使用吸入制剂的重要性以及使用吸入制剂后症状是否明显缓解是COPD患者使用吸入制剂依从性的重要影响因素。本研究纳入的病例数较少，数据分析结果可能存在偏差，仍需扩大样本量进一步验证。但是，本研究仍提示，应着重从疾病本身、药物使用的重要性等方面进行宣教，并建立患者的反馈机制；对出院患者应加强定期随访和评估，了解其病情及用药情况，提高用药依从性，促进病情控制和症状缓解，减轻患者的生活负担，改善生活质量。