不同头孢菌素类抗菌药物预防剖宫产术感染的经济学研究Δ

陈宗玮，张 伟，彭维杰

(1.九江市妇幼保健院药剂科，江西 九江 332000； 2.江西省医学科学院科技处，江西 南昌 330000)

自2016年1月1日我国“全面二孩”政策实施以来，医院产科患者不断增多，剖宫产术是产科常见的手术之一，我国剖宫产率高居世界第1位[1]。根据《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》[2](以下简称《指导原则》)，剖宫产术属于Ⅱ类(清洁-污染)切口手术，需要预防性使用抗菌药物，而目前可用于预防剖宫产术感染的抗菌药物种类较多，给药时间和维持时间也各有不同，所以，如何才能既经济又有效地使用抗菌药物预防剖宫产术感染，成为了妇产科医师和临床药师关注的重要内容[3]。针对不同抗菌药物之间及同一抗菌药物不同生产厂家之间用于预防剖宫产术感染的综合成本-效果分析研究，国内还未见报道。本研究收集了九江市妇幼保健院(以下简称“我院”)近2年来的临床资料，采用成本-效果分析法对我院预防剖宫产术感染的4种头孢菌素类抗菌药物进行经济学评价，旨在寻求最经济、有效且安全的用药方案，为减轻患者负担、节约医药资源以及在剖宫产临床路径医疗费用控制方面提供客观依据和技术支持，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

回顾性选取2016年1月至2018年12月我院收治的行剖宫产术患者600例。纳入标准：择期行剖宫产术患者；年龄21～40岁；足月妊娠(妊娠周期37～40周)。排除标准：术前有感染者(如阴道炎、盆腔炎、子宫内膜炎、绒毛膜羊膜炎、呼吸道感染、泌尿系统感染、梅毒及淋病等)；术前3 d内使用过抗菌药物者；术前体温偏高或血象偏高者；术前羊水Ⅱ度及以上或胎盘早剥等患者；有妊娠合并症者，如糖尿病、甲状腺功能亢进症、肾炎和中度及以上贫血等；剖宫产术中同时进行其他手术者。按照应用抗菌药物品种不同进行分组，A组131例，B组105例，C组186例，D组178例。A组患者平均年龄(30.05±3.98)岁；平均妊娠周期(37.82±1.89)周。B组患者平均年龄(30.26±4.01)岁；平均妊娠周期(38.02±1.97)周。C组患者平均年龄(29.94±4.12)岁；平均妊娠周期(37.98±2.03)周。D组患者平均年龄(30.15±4.22)岁；平均妊娠周期(37.88±1.94)周。四组患者一般资料的均衡性较高，具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准。

1.2 方法

A组患者于剖宫产术断脐后给予注射用头孢噻肟钠(规格：0.5 g)2 g，加入0.9%氯化钠注射液250 ml中，静脉滴注，术后继续使用24～72 h，1日2次。B组患者于剖宫产术断脐后给予注射用头孢唑林钠(规格：1 g)2 g，加入0.9%氯化钠注射液250 ml中，静脉滴注，术后继续使用24～72 h，1日2次。C组患者于剖宫产术断脐后给予注射用头孢呋辛钠(进口，规格：0.75 g)1.5 g，加入0.9%氯化钠注射液250 ml中，静脉滴注，术后继续使用24～72 h，1日2次。D组患者于剖宫产术断脐后给予注射用头孢呋辛钠(国产，规格：1 g)2 g，加入0.9%氯化钠注射液250 ml中，静脉滴注，术后继续使用24～72 h，1日2次。

1.3 观察指标

(1)血象：术后第3日查血象，若白细胞计数>12.0×109/L或者中性粒细胞百分比>80%为异常。(2)体温：术后每6 h测1次体温，若无其他原因(如乳房充盈发胀、上呼吸道感染等)连续2次体温≥38 ℃者为异常。(3)术后感染：指产褥期出现的相关部位的感染。①切口感染。术后切口处红、肿、热、痛，伤口裂开，术后切口引流出脓液或穿刺抽出脓液。②宫腔感染。术后腹痛，宫体压痛，子宫复旧不良，恶露持续不净、味臭。③泌尿系统感染、盆腔炎或盆腔脓肿及子宫体炎等。(4)预防用药效果：术后有感染或血象、体温异常为无效；无感染和血象、体温无异常为有效。

1.4 药物经济学评价方法

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 四组患者临床疗效比较

四组患者手术时间、住院时间和预防感染有效率的差异均无统计学意义(P>0.05)，表明四种抗菌药物预防剖宫产术感染的效果相当，见表1。

表1 四组患者临床疗效比较Tab 1 Comparison of clinical efficacy between two groups

2.2 成本-效果分析与增量分析

D组方案的C/E最小，即D组方案的药物经济学效果最佳，其次为B组。以D组为参照，计算ΔC/ΔE，结果显示，A组方案每增加1个疗效单位，分别增加住院总成本3 035.49元和抗菌药物成本426.02元；C组方案每增加1个疗效单位，分别增加住院总成本3 956.63元和抗菌药物成本320.74元；B组方案的ΔC/ΔE<0，说明D组在提高疗效的同时降低了成本，上述2项指标均优于B组，见表2。

2.3 敏感性分析

将研究中所涉及的抗菌药物费用成本下降15%，或住院总费用下降10%，其他参数不变，进行敏感性分析。结果显示，趋势一致，可见研究结论可靠，见表3。

表2 四组方案的成本-效果分析结果Tab 2 Results of cost-effectiveness analyses of four groups

表3 四组方案的敏感性分析结果Tab 3 Results of sensitivity analyses of four groups

3 讨论

剖宫产术为Ⅱ类切口手术，作为创伤性操作，有发生切口感染的可能。即使在无菌操作基础上进行手术，宫颈和阴道内存在的大量致病菌、非致病菌也可能因为条件的改变而导致术后感染[5-6]。剖宫产术围术期应用抗菌药物是预防感染的最佳方法之一。头孢菌素类抗菌药物是一类广谱半合成抗菌药物，具有抗菌谱广、大多耐青霉素酶、活性强、毒性低和过敏反应少等特点，是临床上常用的重要抗菌药物[7-8]。临床上常用的头孢菌素类抗菌药物主要分为5代，第1代头孢菌素以头孢唑林和头孢拉定为代表，其对革兰阳性菌有强的抗菌活性，但肾毒性较大；第2代头孢菌素以头孢呋辛为代表，其对革兰阳性菌的抗菌活性弱于第1代头孢菌素，但对革兰阴性菌的抗菌活性强于第1代头孢菌素，且肾毒性较低；第3代头孢菌素以头孢噻肟和头孢哌酮等为代表，其对革兰阳性菌的抗菌活性弱于第1、2代头孢菌素，但对革兰阴性菌具有强大的抗菌活性，且肾毒性明显降低，但其药物成本相对较高，易致二重感染[9-10]；第4、5代头孢菌素主要用于重症感染，一般不作为感染预防用药，《指导原则》推荐剖宫产术预防感染首选第1、2代头孢菌素。

我院医师曾经的习惯是在剖宫产术后采用头孢噻肟钠2 g，静脉滴注，每12 h给药1次，连用3 d来预防感染(如A组)。近2年来，为减少抗菌药物的不合理使用，减轻患者负担，我院临床药师根据《指导原则》对剖宫产术预防用药进行适当干预，制定了新的用药方案：头孢唑林钠或头孢呋辛钠2 g，静脉滴注，断脐后给药1次，术后给药控制在24 h内(如B、D组)。本研究结果表明，四组患者手术时间、住院时间和预防感染有效率的差异均无统计学意义(P>0.05)；但成本-效果分析结果表明，D组方案的药物经济学效果最佳，其次是B组方案。因此，剖宫产术预防感染选择第1、2代头孢菌素(如头孢唑林钠或国产的头孢呋辛钠)应用24 h即可，不需要选择级别较高或价格更高的头孢噻肟钠或进口的头孢呋辛钠；这样既可降低抗菌药物用量，又减轻了患者经济负担。郭浩等[11]控制药占比的效果分析结果表明，临床药师在合理用药方面具有重要作用。对于抗菌药物预防性给药时间，杨思芸[12]和金灿等[13]的研究结果表明，切皮前和断脐后给予抗菌药物预防剖宫产术后感染的效果相当。

由于政府招标采购政策的改变，我院在不同时期先后购进过进口头孢呋辛钠(意大利，明可欣)和国产头孢呋辛钠(国产，立健新)，所以本研究也同时进行了进口和国产两种头孢呋辛钠预防剖宫产术后感染的成本-效果分析。结果表明，两者预防感染有效率的差异无统计学意义(P>0.05)，但国产头孢呋辛钠的经济学价值高于进口，与相关研究结果一致[14-16]。

本研究的不足之处在于只分析了600例我院剖宫产术围术期抗菌药物使用情况，故需加大样本量进一步分析。另外，本研究主要从药物经济学角度分析四组方案的预防效果、住院费用及抗菌药物费用情况，但未能对如何防止抗菌药物的滥用提供充分研究依据。对于国产与进口药品的疗效问题，本研究也只分析了头孢呋辛钠预防剖宫产术感染这一种情况，还不能说明国产与进口药品在其他方面的疗效有无显著性差异。