新型冠状病毒肺炎疫情期间神经内科康复医疗防控策略

深圳市医师协会神经内科医师分会， 深圳市医师协会神经内科医师分会康复学组

执笔人：陈晓峰，郭毅△参编单位和编者(详见本文末)

自2019年12月以来，新型冠状病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)迅速席卷中国乃至全球，目前全球仍然处于此起彼伏的胶着之中，严重危害人们的生命安全及身心健康。COVID-19具有较高的传播性和人群易感性，重症患者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征甚至多器官功能衰竭，老年人及合并慢性基础疾病具有预后差，病死率高等特点。疫情期间，为更好地应对COVID-19疫情神经内科康复医疗的临床工作，保证康复医疗的质量和效果，保障医患双方的安全，深圳市医师协会神经内科医师分会康复学组根据国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)》[1]和广东省医学会《广东省新型冠状病毒肺炎疫情防控特殊时期加强康复医疗防护和质控工作的指导意见》[2]，结合深圳市神经内科专业临床特点，制定了“新型冠状病毒肺炎疫情期间神经内科康复治疗防控策略”，供具备康复治疗的神经内科康复工作人员参考。

1 新型冠状病毒的特点

1.1 病原学 2019年底武汉爆发的大规模呼吸系统疾病中分离得到的新型冠状病毒(简称新冠病毒)，成为第7个能够引发人类疾病的离散冠状病毒种属，表征为β冠状病毒[3-4]。该病毒有包膜，颗粒呈圆形或椭圆形，常为多形性，直径60～140 nm。其基因特征与SARS病毒和MERS病毒有明显区别[5]。目前研究显示与蝙蝠SARS样冠状病毒同源性达85%以上[6]。

1.2 传播途径 新冠病毒的传播途径为经呼吸道飞沫和密切接触传播，在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下中存在经气溶胶传播的可能[1]，母婴传播尚有待证实。许多无症状患者同样有传染性，因此，人们发现COVID-19比既往的SARS和MERS传播性更强，传播途径更多。

1.3 致病机制 在细胞实验中，研究者发现血管紧张素转化酶2(ACE2)对于新冠病毒进入细胞是必需的[7]。新冠病毒的S蛋白可能通过结合细胞受体ACE2引导病毒进入宿主细胞[8]，因此推测抑制ACE2的药物是否对COVID-19有影响？有研究认为正在服用ACEI/ARB类药物进行降压的高血压患者，如果不是COVID-19的密切接触者，仍然可以继续服用；如果是密切接触者，建议慎用；而对于已经感染COVID-19的患者，应当继续使用[9]。但是目前需要大量的临床研究证实。

1.4 炎症风暴 病情平稳的COVID-19患者突然出现病情加重，出现急性呼吸窘迫综合征多脏器功能衰竭等危及生命，其原因可能与炎症风暴有关[10]，炎症风暴没有特效药治疗，糖皮质激素和康复者血浆等少数药物或许有效[5]。而中医专家则从新冠病毒繁殖及炎症风暴形成代谢机制的角度进行分析，建议使用微汗法治疗，因为太阳经寒气未解、阳明经和少阳经有热是造成这种病理现象的代谢基础。治疗上仍需开通水热去路，然后才能清解阳明经和少阳经的热气[11]。

1.5 核酸检测 随着疫情发展，国内迅速研发出多种应用于新冠病毒核酸检测的试剂盒，绝大多数都基于实时荧光定量PCR(RT-PCR)技术。由于多种原因，目前通过咽拭子进行核酸检测的阳性率只有30%～50%。而COVID-19为下呼吸道感染，因此核酸检测首选深咳痰液、灌洗液等下呼吸道样本。随着技术的不断进步，目前实验室已经开始检测新冠病毒IgM及IgG抗体，更灵敏的核酸检测方法如数字PCR也开始应用于新冠病毒的核酸检测。

2 疫情期间神经内科住院患者的风险分级及康复、防控策略

疫情期间，神经内科存在以下因素：(1)专科疾病具有发病突然、发病后病情危重需要及时抢救的特点；(2)部分患者入院期间不能及时获取真实有效的COVID-19流行病学史资料；(3)临床科室存在新冠病毒核酸检测结果未出情况下行手术等抢救的情形；(4)自COVID-19爆发以来，出现多次新冠病毒核酸检测阴性后转阳性及阳性治疗后转阴再阳性、超长潜伏期等的案例报道等。因此，对神经内科新入院患者根据是否存在COVID-19诊断的相关指标进行有效的风险分层，是确保疫情期间住院患者早期康复质量和效果、保护医患双方安全、避免新冠病毒交叉感染的重要保障，同时也对选择康复治疗环境防护、医患防护标准、康复治疗设备及对医疗垃圾处置等有指导意义和价值。

2.1 疫情期间住院患者新冠病毒感染风险分级 国家COVID-19最新诊断标准：(1)流行病学史：①发病前14 d，有武汉及周边地区或其他有病例报告社区的旅行史或居住史；②与新冠病毒感染者(核酸检测阳性者)接触史；③有接触武汉及周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；④有聚集性发病。(2)临床表现：①发热、干咳、乏力等呼吸道症状；②具有双肺肺外带明显的小斑片影及肺间质改变COVID-19影像学特征；③血常规表现为白细胞正常或降低，淋巴细胞计数减少[5]。

本康复学组根据国家卫生健康委员会颁布的《新型冠状病毒性肺炎诊疗方案(试行第六版)》[1]将神经内科住院患者分为4个等级，一级(确诊患者)：符合COVID-19诊断标准的确诊患者；二级(高风险患者)：具有流行病学史，有或无呼吸道症状，不具备COVID-19影像学特征表现，未进行新冠病毒核酸检查患者；三级(低风险患者)：具有流行病学史，无临床表现，不具备COVID-19影像学特征表现，第一次新冠病毒核酸检测阴性者。四级(排除患者)：没有流行病学史，胸部CT检查阴性、新冠病毒核酸检测阴性者。

2.2 疫情期间神经内科患者早期康复适应证与禁忌证 疫情期间，严格把控患者康复指征，做好相应的防护措施，神经内科患者在急性期开展康复治疗，不仅可以防止因卧床所致的生理功能减退，改善心理促进康复欲望，也可以预防和治疗相关并发症和合并症。进而缩短住院时间、减少住院费用。疫情期间，神经内科患者进行早期康复需要考虑以下因素：患者病情、康复治疗场地、康复治疗设备、医患防护的要求等。

神经内科住院患者进行早期康复适应证：(1)患者基础疾病、原发神经病患和其他并发症、合并症病情稳定，神经功能缺损症状无加重表现；(2)不伴有恶性心律失常、心力衰竭及其他需要治疗的威胁生命的并发症和(或)合并症；(3)有一定的认知功能；(4)有一定的交流功能。

禁忌证：(1)病情严重和(或)进行性加重者：如颅高压、严重精神障碍、未控制的高血压、神经功能缺损症状进行性加重；(2)未控制的严重并发症：心力衰竭、恶性心律失常、急性肾功能不全、心绞痛等；(3)未控制的严重合并症：重症肺炎、糖尿病酮症、急性心肌梗死等。

疫情期间，一旦确诊合并COVID-19患者，除非病情特殊需要，原则上不进行早期康复治疗。在具备隔离病房及做好严格防护的前提下，可以由有经验的治疗师进行必要的康复治疗。

2.3 疫情期间神经内科康复治疗场地选择与防护要求 疫情期间，根据患者风险等级，将康复治疗场地和设备进行分类及管理，有利于进行人员管理、避免交叉感染。

一级(确诊患者)：已确诊合并COVID-19的患者原则上不进行康复治疗，如果病情需要早期康复介入，该类患者康复场所选择在隔离病房内进行床旁康复。康复治疗师应当对诊疗过程可能暴露的风险进行评估后按照COVID-19防控标准进行预防，采取飞沫隔离、接触隔离和空气隔离的措施，在各环节必须做好个人防护及消毒隔离工作。治疗师个人防护按三级防护要求进行：工作帽、医用防护口罩、护目镜、工作服、防护服、防护面罩、一次性乳胶手套、鞋套。治疗师在治疗结束后，应及时离开隔离区，并按规范更换个人的防护用品和进行消毒工作。

二级(高风险患者)：本类患者具有流行病学史，有(或)无呼吸道症状，门急诊CT检查不具备COVID-19影像学特征表现，但由于病情原因或其他原因未能进行新冠病毒核酸检测。该类患者在医师、康复治疗师和科室防控小组进行环境评估和病情评估后根据患者病情需要可适当介入康复治疗项目。康复场所选择在单人间住院病房内进行床旁康复治疗。治疗师个人防护要求包括：工作帽、医用外科口罩、护目镜、防护面罩、一次性外科手术衣、一次性乳胶手套。在治疗结束后，及时更换个人防护用品和进行个人手卫生处置。

三级(低风险患者)：本类患者具有流行病学史，无相关临床表现及不具备COVID-19影像学特征表现，入院时新冠病毒核酸检测阴性。由于存在核酸检测多次阴性转阳性的案例，为保证医务工作人员和病区安全，病区内可设置一个过渡康复治疗室，患者在过渡康复治疗室内进行相关康复治疗，每例患者治疗间距达1 m以上。治疗师防护需要佩戴工作帽、一次性外科口罩、一次性乳胶手套。每例患者结束治疗后治疗师均需要更换手套及进行个人手卫生处置，过渡治疗区域要求有良好的通风条件。

四级(排除患者)：该类患者没有相关的流行病学史，新冠病毒的检查均正常，属正常人群，早期康复治疗可正常在日常治疗区域内进行程序性康复治疗。治疗师需要戴工作帽、一次性外科口罩、工作服，认真执行手卫生。进行语言、吞咽治疗项目期间，需要佩戴防护面罩。

2.4 疫情期间神经内科康复治疗与设备选择 疫情期间的所有康复治疗必须在国家卫生健康委员会颁布的《医疗机构内新型冠状病毒感染预防和控制技术指南(第一版)》及《新型冠状病毒感染的肺炎防护中常见医用防护使用范围指引(试行)》要求下执行。康复治疗的总原则包括：(1)康复治疗的开展需要服从科室全局安排；(2)严格进行风险分级，按照风险级别在科学防控措施下进行康复治疗；(3)严格掌握适应证和禁忌证，正确选择病例；(4)以主动训练和仪器设备康复为主；(5)严格按康复程序进行全面的康复管理。

2.4.1 康复评估 针对住院患者进行个性化的评估是康复治疗的前提，参与康复评估人员应包括：医师、治疗师、护士、疫情防控人员等组成。评估项目包括：(1)新冠病毒感染的疫情评估；(2)身体状态评估：营养状况、基础疾病、合并症、并发症等；(3)功能状态评估：意识、智能、肢体运动能力、言语功能、吞咽功能、心肺功能、二便情况等；(4)心理状态评估。

2.4.2 康复治疗 疫情期间，神经内科住院患者的早期康复常规治疗包括体位管理、静脉血栓预防及心理干预等。但根据疫情风险分级，患者康复治疗方式内容和手段因病情、治疗场地不同和设备局限而有差别。

2.4.2.1 常规治疗 (1)体位管理：急性期不正确卧床体位姿势可能会导致肢体痉挛、压疮等不良后果。偏瘫患者早期偏瘫侧肌张力低常见，患侧卧位可以促进张力形成。早期的坐位训练有助于膈肌的摆动，促进肺功能恢复。(2)静脉血栓预防：神经内科患者以老年人为主，多合并有高血压病、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化等基础病，卧床期间血液呈高凝状态，容易并发静脉血栓。预防静脉血栓除药物外，物理治疗是一个非常重要手段，常用的方法包括主动和被动踝泵运动、气压泵治疗、应用梯度加压弹力袜等。(3)心理干预：住院患者常伴有情绪障碍，主要表现为焦虑、抑郁，其中脑卒中患者抑郁的发病率高达40%[12]，可选择贝克抑郁自评量表(BDI)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评估进行早期识别。在药物治疗的基础上可使用光照疗法、经颅磁刺激等物理治疗[13]。

2.4.2.2 不同风险级别住院患者康复治疗 一级(确诊患者)：该类患者原则上不进行早期康复治疗。如果特殊需要早期康复介入，以体位管理、心理干预及预防静脉血栓等并发症为主。根据病情可适当进行简易呼吸训练器进行呼吸功能训练。治疗设备实行专人专用、责任人严格管理和消毒制度。

二级(高风险患者)：该类患者除常规治疗外，可予早期床上主动运动、床旁站立训练、中低频物理因子治疗。为减少接触性治疗，可应用机器人进行康复治疗，如康复机械手可以模仿治疗师手法，帮助患者手部进行主动、助力、被动、抗阻等多种运动。治疗师在使用设备时患者头转向对侧。不建议行近距离的吞咽及言语训练。治疗设备建议专人专用，如果达不到专人专用条件，需要严格进行物理隔断方式并进行严格的消毒，治疗设备在本区域进行责任人管理制度。

三级(低风险患者)：该类患者在满足防护要求下可在过渡治疗区域进行正常的物理治疗、作业治疗及言语吞咽治疗等。治疗过程中应使用一次性床单、枕套及专人电极或一次性电极，实行一患者一换原则。训练器械设备需要使用一次性用品(方巾、布套、手套)等进行隔断患者直接接触，不能使用一次性用品进行隔断的需要每例患者使用后采用75%酒精棉球进行表面消毒或是其他符合冠状病毒消毒的方法。

四级(排除患者)：患者佩戴口罩在日常治疗区域进行相关康复治疗。

患者住院过程中，康复治疗需要根据患者新冠病毒相关筛查的检查情况严格甄别后进行风险级别的调整。在住院期间康复治疗区域不建议一级类别患者向三、四级别转移。治疗设备应按级别管理，不能相互交叉。

3 疫情期间康复治疗区域医疗垃圾管理

根据国家和广东省的防控指南和要求，应严格执行《医疗机构消毒技术规范》 、《医院空气净化管理规范》以及国家卫生健康委员会相关规定并监督落实。康复治疗区域做好环境消毒，包括日常空气消毒、物体表面、地面等的清洁和消毒、做好仪器设备和一般诊疗用品的消毒工作。

3.1 收集 (1)不同风险级别患者所用的废弃物，包括医疗废物和生活垃圾，均按照医疗废物类别及时分类收集，控制感染风险，收集器皿需要有相应级别的区分标识。(2)盛装医疗废物的包装袋和利器盒的外表面被感染性废物污染时，应当增加一层包装袋。(3)分类收集使用后的一次性口罩、帽子、隔离衣、手套、防护服等物品时，严禁挤压。

3.2 储存 当天将所有风险级别的患者医疗废物交由医院/科室医疗废物处置部门进行处置，科室需要明确管理责任人，在转移清空后应严格按照国家、省、市卫生健康部门要求对有关贮存区域、运送工具及时进行清洁、消毒。

COVID-19疫情期间，医患双方都需要在全方位、全疗程做好相应的防护，神经内科患者根据新冠病毒感染的风险进行分级后大部分的康复处理可与急性期的医学处理同步进行，早期康复可以预防并发症的发生，最大程度改善运动、语言交流、认知功能等，并使患者从心理和精神上可以尽快得到适应和调整[14]。