新型冠状病毒肺炎疫情下开展腹腔热灌注化疗防控指引(第一版)

广东省限制性临床应用技术质量控制中心，广东省医学会消化道肿瘤学分会

执笔人：王华摄，彭俊生△编写专家组名单(详见本文末)

目前新型冠状病毒肺炎(新冠肺炎)疫情在我国有所控制，但国外情况不容乐观，疫情有全球蔓延的可能，我国目前也出现了多例境外输入病例。罕见、严重的疫情使得大部分临床医生缺乏在此情况下正常开展临床工作的经验。目前，我们仍不能对疫情何时结束作出准确的判断，这为广大肿瘤患者的治疗带来了困难。由于免疫力低下、治疗时间长及常处交叉感染的高危场所，研究[1]发现肿瘤患者是感染新型冠状病毒的高危人群，而肿瘤的针对性治疗对肿瘤患者、尤其是晚期患者延长生存期是不可或缺的。腹腔热灌注化疗(hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC)是一种腹腔恶性肿瘤辅助治疗手段，将含化疗药物的灌注液精准恒温、循环灌注、充盈腹腔并维持一定时间，从而杀灭癌细胞和亚临床病灶，在预防与治疗胃癌、结直肠癌、卵巢癌等腹腔恶性肿瘤的腹膜种植转移及其并发的恶性腹腔积液方面具有公认的疗效[2]。因此，我们需要对患者接受HIPEC治疗所面临的感染风险及延迟治疗导致的疾病进展综合评估，作出合理的临床决断。广东省医学会限制性技术质控中心肿瘤热疗组、广东省医学会消化道肿瘤学分会组织专家讨论形成以下防控指引，供临床医生诊治参考。

1 HIPEC患者的筛查

首先要排除是否为新冠肺炎患者，HIPEC治疗需要争取治疗时机，但并非需急诊治疗。新冠肺炎筛查应该在入院前完成，术前筛查方案因依据最新的新冠肺炎诊疗指南和防控方案[3-4]。目前，严格的流行病学史排查、体温、血常规、胸部CT及新型冠状病毒核酸检测是新冠肺炎筛查的最常用方法。如发现患者存在疑似或确诊新型冠状病毒感染，需要按标准流程上报并转至定点医院进行诊治[4]。新冠肺炎治愈后再进行HIPEC治疗。

2 HIPEC患者的诊断

多学科综合治疗协作组(MDT)决定治疗方案。腹腔恶性肿瘤患者应先在MDT门诊制定个性化的诊疗方案，从而有序地分流不同治疗方案的患者。在新冠肺炎疫情下，参与MDT科室及人员包括：腹部外科(原发病灶相关专科)、肿瘤内科、放射科、放疗科、呼吸内科、传染病学专家等。MDT讨论时患者无需在讨论现场，建议患者就诊前先完善病理检查、影像学检查(腹部、盆腔CT或MRI，必要时包括PET-CT)等。MDT门诊根据临床症状、病理学分型、影像学分期及其他检查结果对患者进行综合评估，明确TNM分期，制定个性化治疗方案。如无MDT门诊，也应在入院后行MDT讨论。

3 HIPEC患者的治疗选择

3.1 急诊手术患者的HIPEC治疗 腹腔恶性肿瘤患者因合并出血、梗阻、穿孔等原因行急诊手术，因急诊手术术后HIPEC治疗的安全性尚无充分证据，且急诊手术患者新冠肺炎筛查评估时间有限，不能完全排除潜在感染，不建议术后行HIPEC治疗。

3.2 肿瘤根治术联合HIPEC治疗 在新冠肺炎疫情严重的情况下，腹腔恶性肿瘤手术的基本原则是“适当控制开展常规手术”[5-6]，以减少患者因外科治疗在医院的暴露时间。对于行常规腹腔恶性肿瘤根治术的患者，如有局限腹腔种植或考虑有腹腔种植高危因素(T4、N+、Borramnn Ⅲ/Ⅳ型等)，术后早期开展HIPEC治疗的安全性和有效性已有有力的证据支持[7-8]。在完善新冠肺炎筛查及排除治疗禁忌证后可行HIPEC治疗。

3.3 细胞减灭术联合HIPEC治疗 对于诊断明确需要进行肿瘤细胞减灭术的患者，因手术复杂，手术创伤大，疫情下用血量、多学科合作以及危重症救治力量难以保证，建议暂缓超大型手术治疗。如经肿瘤内科评估可耐受药物治疗，建议先行化疗或靶向治疗，但亦应认真权衡利弊，待条件许可再重新评估治疗方案。

3.4 恶性腹腔积液的HIPEC治疗 在疫情期间，为避免住院、静脉输液、有创操作等危险因素暴露，建议对于无并发症的恶性腹腔积液患者先进行原来的肿瘤内科治疗，延迟HIPEC治疗的实施。具体治疗时机应根据国家新冠肺炎诊疗指南和防控方案的发布及更新进行调整。

4 HIPEC置管方式的选择

HIPEC可采用腹腔镜辅助、B超引导或开腹状态下放置灌注管。进展期恶性肿瘤的HIPEC通常是在肿瘤根治术后或肿瘤减灭术结束后进行，可根据原来手术的方式开腹或腹腔镜置管。对于诊断明确、需进行HIPEC的腹膜癌患者，如无外科手术的必要，疫情情况下可优先考虑在B超引导下置管。B超介导下置管虽无法进行准确的腹膜转移癌指数评分，但可以降低手术中交叉感染的风险。

5 HIPEC时医患的防护

首先，设置专门的治疗室或单人病房进行HIPEC治疗。HIPEC治疗室场需开窗通风，每 4 h自然通风1次，每次通风 30 min 以上。另外，有人状态下也可持续开启空气消毒机动态消毒，或每天定时开机消毒 3 次、每次消毒时间不少于 2 h 的静态消毒。无人状态下可使用：(1)0.5%过氧乙酸 8 mL/m3喷雾,1 次/d；(2)3%过氧化氢 8 mL/m3喷雾，1 次/d；(3)紫外线灯照射消毒(2 次/d，每次60 min 以上)。消毒时密闭门窗，消毒充分后开窗通风；无窗房间及储物间应定时机械排风，并用紫外线消毒。建议不启用中央空调[9]。其次，治疗时患者鼻导管吸氧、戴医用口罩及进行心电监护，尽量不留陪护家属，对于需要留陪的患者至多允许1名家属留陪(需排除新冠肺炎)，并尽量拒绝其他家属探视。每次治疗结束后需对心电监护、热灌注机器等设备所有表面使用 2 000 mg/L消毒溶液擦拭。此外，强化培训医护新型冠状病毒知识及防护隔离知识，反复观看视频及实践来准确掌握穿、脱防护服和隔离衣的正确操作，熟练掌握新型冠状病毒的防控知识和技能，做到医生护士、甚至保洁人员都应知应会，尽可能防止自身污染和医院的交叉感染发生。医护人员除了穿戴医用外科口罩和手套外，还应该戴帽子、穿隔离衣、戴防护眼罩或面罩。接触患者前后应严格洗手，诊疗过的器械或物品应妥善丢弃，或按规范流程进行消毒[9]。HIPEC治疗时需要伤口换药、接拔引流等，存在暴露于患者血液、体液及排泄物风险，应依据国家卫生健康委员会《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第一版)》标准做好个人防护。强调正确的手卫生，这是减少接触传播的有效措施，故应按照《医务人员手卫生规范》指引完成个人手卫生。

6 HIPEC患者新冠肺炎的鉴别诊断及处理

HIPEC治疗期间患者常出现体温升高，但一般≤38.5℃，治疗结束后体温会逐渐降至正常[2]。HIPEC治疗后如患者出现持续发热或治疗后多日突然出现发热、咳嗽等症状，在排除外科并发症同时需要进行新冠肺炎的鉴别诊断，鉴别依据包括咳嗽特点、发热情况、检验指标、胸部CT、核酸检测等，建议从HIPEC治疗前即开始对患者白细胞、淋巴细胞计数、C反应蛋白、降钙素原等指标进行检查和定期复查，描绘变化曲线，以趋势作为判断，尽早行胸部CT和新型冠状病毒核酸检测及请相关专科会诊。在完成鉴别诊断之前，注重医护人员的防护。一旦考虑疑似或确诊新冠病毒感染，立即按标准上报及转运处理。

7 HIPEC患者的弹性调整随访复诊

HIPEC治疗患者的灌注管口由于留置时间长、化疗药物的影响，拔管后局部皮肤愈合较慢，有些患者会出现灌注管口渗液、裂开、化疗药物渗出性损伤甚至种植可能，术后需严密随访检查及定期进行化疗等。所以，HIPEC治疗患者术后需要进行规律的复诊，一般治疗后2周首次返院复诊。在疫情期间，建议暂时不进行常规复诊，由电话复诊、视频复诊或云就诊代替[10]。如经过电话、视频或网络平台发现患者引流管愈合不良或其他并发症的可能，预约复诊。

8 统筹管理

(1)建议成立专项管理小组，设组长、副组长、防控医生、防控护士组成，分工负责；(2)建立防控微信工作群，微信随访患者情况；(3)制定紧急报告制度，如遇可疑患者等情况，立即向科主任、医务科报告；(4)根据反馈，随时改进。