硬化性肺细胞瘤伴淋巴结转移1例

林 兰，徐 静，冯 雨，刘 静，郝 华，汪庆余

患者女性，19岁。无明显诱因出现反复咳嗽、咳白痰1个月余，无胸痛、咯血等；患者无吸烟史。CT示双肺纹理分布均匀，左肺上叶见一不规则形软组织影，其内见稍高密度影，不均匀强化，大小4.0 cm×3.5 cm×2.0 cm，边界尚清晰，两肺门及纵隔未见明显肿大淋巴结。左肺上叶良性病变：考虑硬化性血管瘤，错构瘤。

病理检查眼观：肺段切除标本，大小14 cm×5.5 cm×3.0 cm，距支气管切缘2.5 cm处见一大小4.0 cm×3.5 cm×2.0 cm肿瘤，外观呈类圆形，切面灰白、灰黄色，实性质软，局灶伴有出血；气管旁查见直径0.5～1.0 cm淋巴结3枚。镜检：肿瘤表现为4种结构：乳头区、实性区、硬化区和出血区，以前两种区域为主。肿瘤主要由两种瘤细胞构成：被覆在表面的立方形细胞和间质内的圆形或多角形细胞。表面立方细胞呈立方形，衬覆在乳头、腺管或囊腔结构的表面，胞质丰富，核圆形或类圆形，偶见核分裂象。其形态类似于Ⅱ型肺泡上皮细胞；间质细胞呈圆形或多角形，是构成乳头内和实性区细胞的主要成分，细胞较小，染色质细腻，形态温和(图1)。间质中见散在分布胞质红染的肥大细胞。肿瘤局部伴有纤维组织增生、细胞稀少的硬化区和红细胞外渗的出血区，伴有泡沫细胞及含铁血黄素沉积。肿瘤周围与肺组织之间无明显的边界及纤维包膜(图2)。气管旁查见淋巴结3枚，其中1枚见肿瘤组织转移，转移成分以间质细胞为主，还有小灶性表面细胞(图3)。免疫表型：肿瘤表面立方细胞：CKpan(图4)、CK7、Cam5.2、EMA、Napsin A、E-cadherin、TTF-1(图5)均(+)；vimentin、ER/PR均(-)。间质细胞：vimentin、TTF-1和EMA均(+)，ER/PR小灶性或散在细胞(+)，CKpan、p53、CD56、Syn、CD34和SMA均(-)。热点区Ki-67增殖指数约2%(图6)。

病理诊断：左上肺固有段：硬化性肺细胞瘤(pulmonary sclerosing pneumocytoma, PSP)，支气管旁查见淋巴结3枚中的1枚有肿瘤组织转移。

讨论PSP是一种生长缓慢的良性肿瘤，旧称为硬化性血管瘤；后被证实肿瘤起源于原始未分化的肺上皮细胞，在2015年被WHO归类为腺瘤并重新命名。文献报道PSP在东亚地区相对好发，特别是中国、韩国等，发病率明显高于西方国家[1-2]。

PSP可发生于任何年龄，多数患者集中在40～50岁，且女性远多于男性(男女比1 ∶5～1 ∶7)，不足3%的患者发病年龄小于18岁[1]。大部分患者无明显症状，偶然被发现。如出现临床症状，可表现为咳嗽、咳痰，胸痛、咯血等。影像学检查：在X线或CT检查中，PSP可发生于任一肺叶，罕见于纵隔或心包[1]。常表现为周边型孤立性实性结节，少数病例可出现2个或多个大小不等的病灶，甚至累及双肺，与恶性肿瘤难以鉴别[6]。多数病例缺乏特异性影像学表现，PET/CT已被证明比CT在鉴别PSP与恶性肿瘤及其它良性肺结节方面更为精确[7]。

PSP具有典型的组织形态特征，即两个细胞群(表面细胞和间质细胞)和4种主要结构(实性区、乳头区、硬化区、出血区)，每个病例各种成分所占比例会有不同，但多数病例混合存在至少2种或2种以上的结构[1-2]。肿瘤间质中常伴有泡沫样细胞灶性聚集及肥大细胞散在分布，对PSP诊断及鉴别诊断有重要提示意义[2]。免疫组化示表面细胞表达多种角蛋白，不表达vimentin；间质细胞则相反(表达vimentin，多数不表达角蛋白)；两种细胞均一致性表达TTF-1、EMA。Kang等[1]总结韩国220例PSP患者中仅3例出现转移(其中2例出现局部淋巴结转移，另1例出现淋巴结转移和腰椎远处转移)；其余有关PSP转移的病例均为个案报道[3-9]。目前认为PSP发生转移的重要因素包括：肿瘤较大(直径大于5.0 cm)、部位多发、境界不清；组织形态表现为表面细胞异型、间质细胞丰富、浸润性生长以及p53突变、核增殖活性高(Ki-67增殖指数>3%)等[1,3-9]。本例患者为年轻女性，肿瘤最大径为4.0 cm，病理组织形态以乳头区及实性区为主，细胞丰富，偶见核分裂象，有淋巴结转移，临床实属罕见。

PSP的临床表现及影像学检查常无特征性表现，易误诊为恶性肿瘤而导致临床过度治疗，因此术前诊断及与其它肿瘤的鉴别就显得尤为重要。由于PSP组织形态多样性，很难通过经皮肺穿刺活检或术中冷冻切片准确诊断。Yang等[8]对59例PSP术中冷冻切片进行回顾性分析，发现冷冻切片的准确诊断率仅为44.1%，其中10例(16.9%)被误诊为恶性肿瘤。他们总结了冷冻切片的5个主要诊断缺陷，包括：细胞数量过多、腺腔形成、结缔组织样硬化、细胞异型性和凝固性坏死，这些均可增加误诊的可能性。熟悉PSP的组织形态结构并结合免疫组化检查有助于鉴别诊断。偶有文献报道[9-10]PSP与肺腺癌或腺瘤共存的情况。

图1肿瘤组织呈乳头状结构，由衬覆表面的立方上皮和呈圆形的间质细胞构成图2肿瘤周围与肺组织之间无明显的边界及纤维包膜图3肿瘤组织转移至淋巴结，以间质细胞为主图4肿瘤表面立方细胞CKpan呈阳性，间质细胞呈阴性，EnVision法图5肿瘤表面上皮细胞及间质细胞TTF-1均呈阳性，EnVision法图6Ki-67增殖指数<2%，EnVision法

目前，PSP的治疗主要是手术切除。尽管PSP通常被认为是良性肿瘤，术后生存情况良好。但仍然有少数病例伴局部淋巴结(纵隔、肺门及支气管旁等)转移[1,3-4]，个别病例还出现远处(肝、胃、骨等)转移[1,5-6]。本例PSP患者发病年龄较小，行肺段切除及局部淋巴结清扫，术后诊断为PSP并发现支气管旁1枚淋巴结见肿瘤转移，患者术后随访2个月，目前恢复较好。