儿童肾外畸胎瘤样肾母细胞瘤1例并文献复习

文 容，张丽琼，刘 敏，匡林芝，郑台青

畸胎瘤样肾母细胞瘤(teratoid Wilms’ tumor, TWT)于1984年由Variend等[1]首次提出，是指具有大量异源性成分的肾母细胞瘤，目前国内外有关TWT报道较少，肾脏外TWT则更为少见。TWT在组织学上除了有经典的肾母细胞瘤的三相分化特征外，还表现为畸胎瘤样的异源性成分(脂肪、神经胶质、肌肉、软骨或骨)，且占比>50%[2]。目前，TWT的治疗与肾母细胞瘤相同，预后较好。本文现报道我院首例肾外TWT，并结合相关文献探讨其临床病理学特征等，以提高临床与病理医师对肾外TWT的认识水平。

1 材料与方法

1.1 临床资料患儿女童，2岁6个月。因排便困难1个月余，加重伴小便异常3天，于2018年5月26日入住我院。体检下腹部可扪及一拳头大小肿块，直径约8 cm，边界欠清，质中，移动性可，直肠指检前壁可扪及一大小7 cm×5 cm的质软包块，压迫直肠，活动欠佳，退指无血迹。B超示盆腔内非均质性肿块，瘤体内见坏死或出血。CT示盆腔内占位性病变，侵犯膀胱、部分乙状结肠及直肠，性质待定：恶性生殖细胞源性肿瘤？横纹肌肉瘤？神经源性恶性肿瘤？手术所见：肿块位于子宫直肠间隙，表面可见粗大血管，自髂内外血管分叉部延伸至盆腔深部，大小9 cm×6 cm ×6 cm，偏向左侧。

1.2 方法术中肿块快速冷冻病理检查提示小细胞恶性肿瘤，将标本沿纵轴书页状切开后置于10%中性福尔马林中固定12 h，取不同区域、有代表性的组织20块，依次进行脱水，石蜡包埋，2 μm厚连续切片，行HE染色和光镜观察，并行免疫组化EnVision两步法染色。一抗包括WT-1、EMA、CKpan、CD99、vimentin、SMA、actin、MyoD1、desmin、CgA、CEA、CD56、CD34、INI-1、BCL-2、Ki-67、p53、CR、HMB-45、GFAP、PGP9.5、CR、Myogenin、S-100蛋白。PBS代替一抗作为阴性对照，DAB显色，苏木精复染。一抗及试剂盒均购于北京中杉金桥公司。

2 结果

2.1 眼观肿瘤质量96 g，大小9 cm×6 cm×5.5 cm，部分包膜，解剖肿块，实性，呈鱼肉状，灰黄、灰白色，质嫩。

2.2 镜检镜下该肿瘤包含经典肾母细胞瘤成分和异源性成分。经典肾母细胞瘤成分：胚芽、原始间叶成分，原始肾小管结构(图1、2)，可见分化较好的肾小管结构和个别萎缩的肾小球。异源性成分：散在内衬单层柱状上皮或者立方上皮的腺体，部分腺体扩张并可见黏液细胞及分泌现象(图3)，较多黏液腺泡状结构，来自于内胚层；脂肪组织、横纹肌组织(图4、5)、纤维组织和平滑肌组织，来源于中胚层。异源性成分所占肿瘤成分大于50%。

2.3 免疫表型原始小管和部分腺体表达CK，区域肾母细胞瘤成分表达WT-1(图6)，胚芽和部分间质表达CD56、PGP9.5，横纹肌分化区域表达Myogenin、MyoD1、desmin，其他梭形区域表达CD34、BCL-2、actin，INI-1在所有区域均表达，肿瘤细胞Ki-67增殖指数40%。

3 讨论

3.1 临床特征目前文献报道的TWT仅54例[3]，男女比为1.35 ∶1，平均发病年龄80个月(0～744个月)，仅2例为成人。2例患者双侧肾脏同时发病，23例患者发生于肾脏外[3-5]，且最常见于腹膜后，其余为骶尾部、睾丸、纵隔等。TWT临床症状以腹痛、腹胀为主，可伴呕吐。Baskaran等[6]发现马蹄肾患者比正常肾脏患者肾母细胞瘤的概率高2～8倍，故其认为马蹄肾与TWT可能存在关联。Song等[7]报道少数病例的血清学甲胎蛋白(alpha fetal protein, AFP)值升高，手术切除肿瘤后血清AFP值可下降至正常。TWT临床分期Ⅰ期多见，并可以发生远处转移。

3.2 病理特征肾外TWT在光镜下表现为肾母细胞瘤成分和大于50%的异源性成分。肾母细胞瘤成分包括上皮、基质和未分化胚芽成分，上皮成分可形成胚胎期肾小管及流产型肾小球，也可形成异源性上皮，如鳞状上皮、黏液上皮等，基质可分化为横纹肌、神经纤维、平滑肌及脂肪、软骨等。当异源性成分占肿瘤成分比例大于50%时被称为TWT。本例光镜下可见异源性成分明显大于50%。

图1肾母细胞瘤成分：主要为胚芽和原始间充质成分，少量肾小管图2原始肾小管结构图3畸胎瘤样成分：含内衬黏液细胞和柱状细胞的腺体结构，可见分泌现象图4畸胎瘤样成分：含黏液腺泡状结构及脂肪图5畸胎瘤样成分：含横纹肌及脂肪图6肾母细胞瘤区域原始肾小管中WT-1呈核阳性，EnVision两步法

3.3 组织学起源1961年肾外肾母细胞瘤首次被报道，之后发生于腹膜后[8]、腹股沟[9]等病例相继被报道，1974年报道肾外畸胎瘤中出现肾母细胞瘤成分，其在畸胎瘤中所占比例多少不等，学者们认为是畸胎瘤发生了恶变所致，因此诊断为“肾外畸胎瘤伴肾母细胞瘤成分”[10-11]。Hou等认为可能是集合管的转化导致畸胎瘤样异源性成分的分化，肾外肾母细胞瘤的发生是在干细胞迁移过程范围之外，如位于腹股沟区域被认为可能并非是畸胎瘤样的，可能起源于错位的原始肾胚基。Variend等[1]发现肾脏TWT直接起源于肾源性胚基成分的全能干细胞发育的各种上皮和间叶成分，并首次运用TWT一词命名。目前，肾外肾母细胞瘤的组织学起源仍存在争议，部分作者[12-13]更喜欢使用“畸胎瘤伴有肾母细胞瘤”。

3.4 诊断肾外TWT组织学具有肾母细胞瘤的经典三相分化特征及大于50%的异源性成分。异源性成分包括各种上皮、软骨、脂肪、横纹肌、神经胶质等。诊断必须除外原发肾母细胞瘤发生肾外转移可能。

3.5 鉴别诊断肾外TWT主要与畸胎瘤鉴别，其次为癌肉瘤、支持-间质细胞瘤、横纹肌样瘤等。畸胎瘤可发生于任何部位，组织学与TWT的鉴别主要为畸胎瘤三胚层成分形成明确的器官样结构。TWT中的异源性成分排列不会形成器官样。若仔细寻找可见胚芽成分，上皮内可见胚胎期的肾小管或肾小球结构，胚芽成分和早期上皮分化者表达WT-1，均可以作为诊断TWT的证据。

癌肉瘤[14]具有双向性，由癌和肉瘤成分共同构成，肿瘤细胞具有异型性，但缺乏肾母细胞癌的胚芽成分。虽然在肿瘤中出现早期胚胎性成分应该叫畸胎瘤，但是在非生殖系统肿瘤子宫内膜样癌和癌肉瘤中称为转化或化生。

网状型性索间质肿瘤多为年轻患者，多发于卵巢，能分泌激素并出现相应临床症状。镜下观察可见典型支持-间质细胞瘤成分，虽有肾小球样、不规则小管样结构，但无母细胞瘤成分，其网状区域被覆上皮为单层柱状上皮，可伴横纹肌、肠型上皮和肝样分化，α抑制素在性索间质肿瘤中呈阳性，可与TWT鉴别。

横纹肌样瘤的肿瘤细胞有多种形态，易与横纹肌肉瘤等相混淆，缺乏肾母细胞瘤的三相分化特征，肿瘤细胞不表达CK、Myogenin、INI-1蛋白，其中INI-1蛋白不表达是横纹肌样瘤重要的标志物，而多数肿瘤均表达该标志物。

3.6 治疗与预后目前TWT没有标准的临床分期与治疗方案，仍采用肾母细胞瘤的临床分期和治疗方法，虽然根据美国癌症协会指导方案(ACCG)实行术前(长春新碱+更生霉素D)化疗，可提高TWT术后生存率，但Sultan等[15]认为外科手术完整切除肿瘤是最佳的治疗方案。本例经广州中山肿瘤医院病理科会诊，与我科室诊治结果一致，患儿行长春新碱+更生霉素D+表柔比星+放疗；随访截止患儿无瘤生存7个月余。