皮病性淋巴结炎4例临床病理分析

赵小晓，倪海春，绕闪闪，曾 盼，谢永辉，章宏峰

皮病性淋巴结炎(dermatopathic lymphadenitis, DL)于1937年由Pautrier和Woringer首次报道，又称Pautrier-Woringer综合征，因病变淋巴结内常出现多数胞质内含脂质空泡的泡沫细胞及含有黑色素颗粒的巨噬细胞，也称为脂性黑色素性网状组织细胞增生症[1]。DL属于良性淋巴结增生性疾病，临床少见，常继发于皮肤疾病[2]。本文现报道4例DL，复习文献对其病理形态学特点、诊断、鉴别诊断、治疗及预后等进行初步探讨，以提高病理和临床医师对该病的认识水平，避免漏诊。

1 材料与方法

1.1 材料收集2015～2018年武汉市中心医院病理科临床确诊的4例DL，对患者HE、免疫组化切片及临床资料进行回顾性分析(表1)。

1.2 方法手术标本均经10%中性福尔马林固定，石蜡包埋，切片，HE 染色，镜下观察。抗体CD3、CD43、CD1α、CD68、CD168、CD20、Ki-67、CD21、BCL-2、κ、λ、CD138、MUM1、Melan A、SMA、CD34、CD56、HMB-45、S-100蛋白，均购自福州迈新公司。免疫组化采用SP法染色，具体操作步骤及抗原修复均按试剂盒说明书进行。

1.3 文献复习检索中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据知识服务平台、维普中文科技期刊数据库，收集我国1991～2019年报道11例DL，结合本组4例合计15例，复习DL临床病理特征。

2 结果

2.1 眼观例1淡黄色不整组织2块，总体积3.5 cm×3.0 cm×0.8 cm，切面灰黄、灰褐色，质稍软。例2脂肪样组织1个，大小3.0 cm×2.5 cm×0.6 cm，其内可触及质硬结节。例3结节样物1个，大小3.5 cm×2.5 cm×2.5 cm，切面灰白、灰褐色，局部灰红色，质硬。例4灰黄色组织1个，大小4.0 cm×3.5 cm×1.5cm，切面灰黄色，局部质中。

2.2 镜检4例低倍镜下见淋巴结皮质及髓质结构尚存(图1)，淋巴滤泡变小，呈压迫萎缩状(图2)，皮质区或副皮质区内见结节状分布的淡染区(图3)。高倍镜下淡染区内可见胞质丰富的大细胞(图4)，充以大量的指突状树突细胞(interdigitatingdendritic cell, IDC)、LC和组织细胞，核细长、扭曲，染色质细腻(图5)，淡染区周围黑色素沉积(图6)。

2.3 免疫表型4例淡染结节内以CD3、CD43阳性T细胞为主，伴S-100(图7)蛋白、CD1α(图8)阳性的LC增生，S-100蛋白阳性的IDC增生，CD68及CD168阳性组织细胞稀少，结节内CD20几乎阴性，Ki-67增殖指数低；CD21示皮质区滤泡树突细胞(follicular dendritic cells, FDC)网致密完整，生发中心BCL-2阴性；髓索内浆细胞增生明显，κ及λ染色提示为多克隆，浆细胞CD138、MUM1均阳性；Melan A、SMA、CD34、CD56、HMB-45均阴性。

2.4 病理诊断4例均为皮病性淋巴结炎。

2.5 随访患者自确诊之日起，以2019年1月截止随访。目前，4例患者均存活。

3 讨论

3.1 临床特征检索武汉市中心医院2015～2019年送检的淋巴结活检810例，DL仅4例，发生率为0.49%，Cooper等[3]回顾性分析906例淋巴结活检，DL患者44例，发生率为4.8%，本组DL检出率远远低于Cooper等报道的检出率。

表1 DL的临床资料

①②③④⑤⑥⑦⑧图1 低倍镜下见淋巴结皮质及髓质结构尚存 图2 淋巴滤泡变小,呈压迫萎缩状态 图3 皮质区或副皮质区内见结节状分布的淡染区 图4 高倍镜下淡染区内可见胞质丰富的大细胞 图5 核细长、扭曲,染色质细腻 图6 淡染区周围黑色素沉积 图7 淡染区:IDC和LC中S-100蛋白呈阳性,SP法 图8 淡染区:LC中CD1α呈阳性,SP法

文献报道11例[4]及本组4例合计15例，DL多出现在皮肤病后数周，个别甚至几年到几十年不等，12例(80%)有皮肤疾病及瘙痒，皮肤疾病主要为湿疹，也有神经性皮炎、白癜风、荨麻疹、红皮病及头皮癣等，皮肤病史1个月～5年，皮肤病史越长组织学形态越典型，如标本在镜下形态学不典型时，临床病史会为我们提供诊断线索。DL最常侵犯腹股沟淋巴结，8例(53.3 %)腹股沟淋巴结肿大，4例(26.7%)颈部淋巴结肿大，3例(20%)全身淋巴结肿大。Nakayama等[5]报道35%的患者血液嗜酸性粒细胞增高。Qureshi等[6]报道DL可与淋巴瘤、乳腺癌、成人Still病等同时存在，在移植物抗宿主引起的皮肤疾病也能与DL同时发生[7]，武汉市中心医院1例患者淋巴结同时存在滤泡性淋巴瘤。

3.2 组织学形态DL早、中、晚期组织学形态略有不同，初期淋巴结病变主要位于深入原始淋巴滤泡的淋巴窦，其内可见淡染组织细胞，淋巴窦和淋巴滤泡中均可见色素沉积，淋巴结窦索结构保存良好。随着病变发展，皮质区滤泡间区可见淡染结节形成，周边可见较多黑色素沉积。随着病变的发展，可见副皮质区显著扩大增生，并融合成特征性的淡染区，其内可见胞质丰富的大细胞，境界不清，胞质空亮，核细长、扭曲、分叶状，染色质细腻。淡染区内多数为IDC、LC及吞噬细胞，并伴浆细胞和嗜酸性粒细胞浸润[3]。

3.3 免疫表型IDC是诊断DL较为特征性的细胞，光镜下IDC不易与LC、FDC以及吞噬细胞鉴别，应用vimentin、Langerin、CD1α、CD21、CD23、CD35、CD68、S-100蛋白以及溶菌酶抗体可以辅助鉴别。冷冻标本可加做HLA-DR染色示IDC、LC，行CD11b、CD11c、CD14染色示组织细胞。

3.4 鉴别诊断(1)Langerhans细胞组织细胞增生症(Langerhans cell histiocytosis, LCH)：有较多IDC增生时，易误诊为DL。LCH免疫组化标记 CD1a、Langerin和S-100蛋白均阳性，多侵犯淋巴窦和副皮质区，细胞单一多呈圆形，不成熟，且无明显色素。最近有文献报道[8]使用免疫组化标记Cyclin D1辅助诊断，LCH中Cyclin D1高表达，DL中CD1a阳性的LC中Cyclin D1常阴性。(2)蕈样霉菌病或Sezary综合征累及淋巴结：其早期病理改变与DL相似[9]，也有IDC明显增生，但蕈样霉菌病/Sezary 综合征累及的淋巴结有大量成片的脑回状核的小淋巴细胞；全T抗原丢失；T细胞的单克隆性；后期淋巴结结构破坏，出现异常增生的T免疫母细胞[10]。(3)T区扩大的反应性病变：反应性副皮质区增生，非特异性；滤泡间霍奇金样淋巴结炎；病毒感染；其他反应性免疫母细胞增生；自身免疫性淋巴组织增生综合征；Kikuchi淋巴结炎；IgG4相关淋巴结炎[11]。

3.5 治疗与预后DL常继发于各种慢性皮肤病，或者与淋巴瘤、其他恶性肿瘤伴发，目前尚无标准治疗方案，治疗应针对皮肤病或者原发病处理，随着皮肤病及原发病的好转，淋巴结肿大亦随之消失。