皮肤Neurothekeoma 6例临床病理特征分析

张 艳，景 红，赵 阳

皮肤Neurothekeoma首次由Gallager和Helwig于1980年报道，其属于软组织肿瘤，临床少见，主要发生于年轻人头颈部及上肢，女性较多见。根据背景黏液不同，Neurothekeoma分为3种类型：黏液型(黏液样基质>50%)、细胞型(黏液样基质<10%)及混合型(黏液样基质10%～50%)[1]。肿瘤组织学形态变化较大，免疫组化标记无特异性，发生率低，诊断较为困难[2-3]。本文现收集6例皮肤Neurothekeoma，探讨其临床病理学特征、诊断及鉴别诊断。

1 材料与方法

1.1 材料收集2006年1月～2017年12月河南大学附属淮河医院病理科及河南省开封市人民医院病理科存档的皮肤肿瘤，行免疫组化检测，最后确诊皮肤Neurothekeoma 6例，其中3例经四川大学华西医院病理科会诊。6例患者中女性4例，男性2例，年龄17～59岁，平均25岁。2例位于鼻部，1例位于耳后，2例位于前臂，1例位于腹壁。病史1～2年，均无外伤或蚊虫叮咬史，肿瘤生长缓慢，无明显的临床症状，肉眼见孤立的结节或斑块状突起，不活动，颜色和正常皮肤相当或稍红，表面光滑、无破溃。6例患者均行手术完整切除术，随访12～48个月，无复发及转移。

1.2 方法手术切除标本均经10%中性福尔马林固定，常规脱水，石蜡包埋，切片，光镜检查。6例均行免疫组化EnVision两步法染色，抗体包括vimentin、NKI/C3、CD10、D2-40、CK、EMA、NSE、HMB-45、SOX10、CD34、SMA、Calponin、desmin、S-100蛋白及Ki-67，均购自福州迈新公司和DAKO公司。

2 结果

2.1 眼观肿块表面皮肤光滑，无破溃，肿块长径0.4～2.2 cm，切面灰白色，实性，质韧，界限清楚，无包膜。其中1例切面可见较多黏液，均未见出血及坏死。

2.2 镜检根据肿瘤间质内黏液含量，将肿瘤分为两组。(1)普通型Neurothekeoma(4例)，真皮及皮下浅层见多个大小、形状不一的结节，结节内细胞主要呈漩涡状排列(图1)，部分呈束状或巢状结构，细胞疏密不等。结节之间或结节内可见多少不等的胶原纤维束及黏液，黏液丰富区域细胞排列较杂乱、无规律(图2)，周围可见散在及灶片状淋巴细胞浸润。肿瘤细胞呈上皮样或梭形，胞质丰富、嗜酸，界限不清，细胞核空泡状，部分细胞核稍增大，可见小核仁，核分裂象偶见；其中1例间质内可见黑色素沉着。(2)细胞型Neurothekeoma(2例)，肿瘤细胞丰富，背景无黏液。其中1例肿瘤呈小巢状或束状排列，可见大量增生的胶原纤维分隔(图3)，局部呈“鱼骨样”结构(图4)，并局灶累及皮下脂肪组织。肿瘤细胞主要为短梭形，细胞形态温和，核仁不明显，核分裂象不易见。1例肿瘤呈叶状结构，边界清楚。细胞多呈上皮样，胞质丰富、红染，部分细胞核增大，空泡状，可见核仁及核分裂象(3～4个/10 HPF)，局灶可见病理性核分裂及破骨样巨细胞，肿瘤界限清楚(图5)。6例肿瘤均未见坏死，未累及表皮。

2.3 免疫表型6例NKI/C3(图6)、CD10(图7)、D2-40、vimentin均阳性，2例NSE阳性，1例SMA阳性，CK、EMA、Calponin、desmin、HMB-45、SOX10、CD34、S-100蛋白均阴性，Ki-67增殖指数1%～10%。

3 讨论

皮肤Neurothekeoma属于间叶源性肿瘤，临床少见，偶尔发生于乳腺、口腔、脊髓及颅内等[4]。局部外伤和雌激素水平增高可能是该肿瘤的诱发因素[5]。Neurothekeoma组织学起源仍不太清楚，近年研究发现Neurothekeoma可能属于纤维组织细胞瘤[6]。目前，Neurothekeoma的相关国外文献报道较多，国内报道较少，仅丁华等[7]报道8例，其中男性3例，女性5例，年龄12～64岁，平均31岁。本组患者年龄17～59岁，平均25岁，肿物生长缓慢，呈孤立的实性结节或斑块状突起，不活动，手术完整切除，未见复发及转移，与文献报道类似[1,7-9]。

本组3例属于混合型Neurothekeoma，2例属于细胞型Neurothekeoma，1例为黏液型Neurothekeoma。Neurothekeoma组织学特征[1,7-9]：(1)肿瘤细胞呈梭形或上皮样，胞质丰富、红染，界限不清，细胞核呈泡状，部分细胞具有轻度的异型性；(2)肿瘤多呈小结节状，结节内细胞呈漩涡状排列，部分呈巢状或束状，可见多少不等的胶原纤维分隔及黏液基质；(3)细胞型Neurothekeoma组织学形态变化大，可出现结节状、束状、叶状或条索状结构，部分可见破骨样巨细胞；(4)免疫表型相似，本组有1例局部可见黑色素沉着；2例细胞型Neurothekeoma背景均未见黏液，细胞丰富，其中1例肿瘤局部呈“鱼骨样”结构，局灶累及皮下脂肪组织，细胞形态温和，核分裂象不易见；1例细胞为上皮样，部分细胞核增大，可见核仁及核分裂象(3～4个/10 HPF)，并可见病理性核分裂。细胞型Neurothekeoma还可有周围横纹肌组织、神经周或血管侵犯，研究发现非典型组织学改变并未提示其有明显的侵袭性行为[8-10]。本组患者表皮均未见显著改变，Weng等[11]报道1例Neurothekeoma伴表皮破溃，易误诊为基底细胞癌。

图7肿瘤细胞CD10呈阳性 EnVision两步法

免疫表型：大部分Neurothekeoma表达NKI/C3和CD10，部分表达MiTF、D2-40、CD68、NSE及SMA[7-9,12-13]。虽然这些抗体均不具有特异性，但联合使用有助于该肿瘤的诊断。同时，Stratton等[9]强调Neurothekeoma典型上皮样细胞巢的存在，即使是小灶性，也是其诊断的线索之一。本组6例NKI/C3、CD10、D2-40、vimentin均阳性，2例NSE阳性，1例SMA阳性，CK、EMA、Calponin、desmin、HMB-45、SOX10及CD34、S-100蛋白均阴性，与文献报道结果类似。

鉴别诊断：(1)神经鞘黏液瘤，过去认为两者属于同一瘤谱，近年研究认为两者是不同的肿瘤类型。神经鞘黏液瘤多发于40岁，男女发病率相当，好发于指端，尤其是手指。组织学界限清楚，呈多个小结节状，背景黏液丰富，细胞呈星芒状、梭形、指环样及上皮样，切除不完整时，局部复发率较高。免疫组化标记EMA、S-100蛋白有助于鉴别。(2)丛状纤维组织细胞瘤，好发于儿童及青少年，肢体真皮深层或皮下组织内好发。组织学主要呈丛状或多结节排列，由单核、多核组织细胞和增生的纤维母细胞或肌纤维母细胞组成[14]。有时两者形态学不易区分，丁华等[7]认为两者是否构成同一瘤谱还有待于进一步分析。(3)色素细胞肿瘤，包括Spitz痣和恶性黑色素瘤，Neurothekeoma可表达NKI/C3和MiTF，不表达HMB-45和SOX10、S-100蛋白。(4)上皮样纤维组织细胞瘤，主要发生于成人，以下肢最多见。瘤细胞呈上皮样，胞质丰富、嗜酸，但较少呈多个小结节或巢状排列，富含小血管。文献报道上皮样纤维组织细胞瘤表达ALK，荧光原位杂交检测可显示ALK重排[15]。(5)其他梭形细胞肿瘤，如皮肤神经源性肿瘤、平滑肌肿瘤及纤维肉瘤等，免疫组化染色有助于鉴别。

综上所述，皮肤Neurothekeoma属于少见的间叶源性肿瘤，免疫组化标记无特异性，易与多种疾病混淆，需提高临床与病理医师的认识水平。同时，由于部分病例存在细胞异型性和(或)组织学上的“侵袭性”，故建议手术完整切除并密切随访[4]。

(本文获四川大学华西医院病理科郭立新老师会诊，特此致谢！)