右胫骨下端Rosai-Dorfman病1例

王志强，开金云，陈华英

患者女性，69岁，发现右小腿包块3个月余。右下肢隐痛伴行走后酸胀感，中下1/3内侧触及直径约3 cm的质硬肿块，影像学示：右胫骨下段见类圆形骨质破坏区，邻近骨皮质缺损(图1)，可见平行状骨膜反应，相应区域可见软组织肿块影。病程中患者无发热，全身浅表淋巴结未触及肿大，空腹血糖8.14 mmol/L↑，经内分泌科会诊后诊断为糖尿病。血沉45 mm/H↑。拟“右小腿占位待查”于2018年4月入院，遂行右小腿包块切除术。

病理检查眼观：送检灰黄色不规则组织一件，大小3.0 cm×2.5 cm×1.2 cm，切面灰白色，质脆。右胫骨髓腔刮除术，送检灰黄色碎组织一堆，大小3.0 cm×2.0 cm×0.6 cm，质硬，脱钙。镜检：病灶中见大量组织细胞、浆细胞、淋巴细胞、中性粒细胞及纤维组织增生。组织细胞体积增大，成堆出现，胞质丰富，内含吞噬的淋巴细胞、浆细胞(图2)。免疫表型：组织细胞S-100蛋白强阳性(图3)，CD68阳性(图4)，CD1a阴性。

病理诊断：右胫骨Rosai-Dorfman病(rosai-dorfman disease, RDD)。

讨论RDD又称窦组织细胞增生症，是一种罕见的良性组织细胞增生性疾病，美国每年估计有100例新增病例。尽管RDD在各年龄组均有报道，但在儿童和年轻人中最常见，男性稍多于女性，男女比1.4 ∶1[1]。双侧颈部无痛性淋巴结肿大是RDD最常见的首发症状[2]，其他常见的临床症状还包括：发热、白细胞增多、血沉升高、高血糖症、体重减轻等[3]。43%的RDD患者结外受累：皮肤(11.5%)、鼻旁窦(11.3%)、上呼吸消化道(11.3%)、软组织(8.9%)、眼(8.5%)、骨(7.8%)、中枢神经系统(4.9%)、肾脏(2.3%)[4]。骨组织受累非常罕见，不足RDD的2%，通常在胫骨、股骨、肱骨、锁骨、手骨和颅骨中最常见，且是多发性的[3]。症状包括疼痛和肿胀，影像学上表现为溶骨性病变，边缘很少硬化[3,5]。骨性RDD中大多数患者有慢性疾病，大多数患者接受过某种形式的治疗，主要是手术和糖皮质激素的治疗[5]。本例患者为老年女性，因右下肢隐痛、酸胀入院，无浅表淋巴结肿大，无发热，入院检查发现血沉升高及高血糖症。右胫骨髓腔内单发病变，骨皮质破坏，骨外软组织受累。

图1右胫骨前侧位，髓腔内低密度影图2组织细胞增生并吞噬淋巴细胞、浆细胞图3组织细胞S-100蛋白强阳性，胞质内可见吞噬的淋巴细胞，EnVision法图4组织细胞CD68阳性，EnVision法

分子研究表明，RDD是一种多克隆疾病，表明该病是反应性病变而非肿瘤[1]。RDD的发病机制尚不清楚，细胞介导的免疫紊乱，病毒感染，自身免疫机制被认为是可能的病因[2]。RDD常发生于传染性疾病后，有学者提出一种可能的病毒性病因，如EBV、HHV6和多瘤病毒等。尽管这些研究获得免疫组化和分子结果，但病毒与RDD之间的关系尚未明确[5]。RDD与免疫反应的发展有关，这可能意味着免疫系统的崩溃。RDD与淋巴瘤、自身免疫性疾病同时出现，这些罕见疾病之间可能有病理生理的联系[6]。目前普遍认为特发性组织细胞增多在RDD的发展中起重要作用，RDD中的组织细胞被认为是一种不同寻常的激活巨噬细胞。有学者认为细胞因子介导的单核细胞迁移可能与组织细胞的积累和活化有关[2]。

RDD组织细胞体积大，形态不规则，细胞核圆形或卵圆形，核仁清晰，胞质丰富，内含小淋巴细胞，即淋巴细胞“伸入”，“伸入”的细胞通常是淋巴细胞、浆细胞和红细胞。一些血液病如骨髓增生性疾病、淋巴瘤中均可以发现“伸入运动”，尽管不是RDD病理标志，但被认为是该病的重要指标[5]。RDD中组织细胞S-100阳性，CD1a阴性，也表达一些单核巨噬细胞标志物如CD68，说明这种组织细胞是一种巨噬细胞与指状突树突细胞的杂交表型，反映了RDD本质为反应性而非肿瘤性[7]。

RDD的鉴别诊断包括：(1)朗格汉斯组织细胞增生症：朗格汉斯组织细胞核型不规则，有核沟和核膜反折，免疫组化标记S-100、CD1a阳性，伴嗜酸性粒细胞浸润，无“伸入”现象。(2)Erdheim-Chester病：好发于四肢长骨，常多骨性或双侧对称受累，表现为斑块性或弥漫性髓腔硬化。泡沫状组织细胞增生伴大量反应性新生骨和黏合线形成。(3)慢性骨髓炎：背景杂乱，以中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞和组织细胞为主的炎细胞浸润伴死骨形成和肉芽组织增生。本例组织细胞体积明显增大，“伸入运动”清晰，S-100、CD68阳性，CD1a阴性，RDD诊断明确。

RDD通常被认为是良性过程的自限性疾病，无论何种治疗，RDD临床过程均不可预测，其进展缓慢，可能会自发消退。究竟是完全正常还是仅仅临床缓解尚不清楚，因为患者很少进行后续组织活检[5]。治疗包括手术切除、放疗、免疫调节剂和皮质激素使用。远期疗效和术后预后仍不清楚。手术切除作为一种诊断方法和治疗方法已被证实有效，然而更多的研究有望提高术前诊断率并确定更有效的治疗方案[8]。一些有症状的RDD似乎从外照射中获益，放疗的剂量尚不统一，有学者建议20～30 Gy，另有学者建议高于50 Gy。症状持续或复发后使用放疗，或者对不适合手术的患者使用放疗[9]。RDD患者有7%的病死率，免疫系统受损的患者预后差[8]。70%的死亡患者和12%的幸存者中存在免疫功能障碍[6]。本例患者仅行单纯的手术治疗，目前仍处随访中。